Control de toxicidad

 
Durante el tratamiento con radiaciones, pueden surgir efectos secundarios o toxicidad radioinducida. Para minimizarlo ya hemos comentado que los avances técnicos que disponemos hasta ahora, intentan depositar una dosis óptima al tumor, intentando que los tejidos sanos circundantes reciban la menor radiación posible. Eso ha contribuido en que los tratamientos sean cada vez más tolerables y permitan al paciente llevar una vida prácticamente normal. Ahora bien, como toda intervención o prescripción médica, la radioterapia no está exenta de efectos no deseados. Es por ello que de forma semanal, el radioncólogo realiza un control médico a los pacientes que están sometidos a radioterapia. En esta consulta el médico le preguntará por aquellos síntomas que se pueden esperar en función de la región anatómica que estamos irradiando. Pueden haber síntomas intercurrentes que no estén relacionados de forma directa y ser consecuencia de otros tratamientos médicos, o enfermedades asociadas. En esta consulta, si fuera necesario, se le realizará una exploración física, centrándonos sobretodo en la piel y las mucosas de la región irradiada. Puede también realizarse un control de peso, para evaluar si precisa de algún suplemento nutricional o consejos dietéticos, para que ese peso sea lo más adecuado posible. En función de la toxicidad evaluada por su médico decidirá si puede o no proseguir con el tratamiento y le prescribirá aquel tratamiento de soporte necesario para hacerlo lo más llevadero posible.
Es importante destacar que NUNCA hay dos pacientes iguales, aunque tengan el mismo tumor, la misma edad y coincidan en el número de sesiones de radioterapia. Ello se debe a que cada paciente tiene una radiosensibilidad biológica diferente, de la misma forma que cada paciente tiene una tolerancia diferente a la quimioterapia o a cualquier medicamento que esté tomando. La toxicidad aguda puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, siendo lo más habitual hacia la tercera semana en los tratamientos estándar. Una vez finalizado el tratamiento si ha habido toxicidad, ésta suele aminorarse hasta desaparecer en 15 días o 3 semanas post-tratamiento. 
Por lo tanto, es importante en estas consultas semanales que el paciente explique sus síntomas, lleve consigo apuntada toda la medicación que esté tomando, facilite con ropa cómoda la exploración por parte del médico y pregunte todas las dudas acerca del tratamiento que se le prescriba si fuera necesario.

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El Tratamiento

Ahora viene la hora de la verdad. Empezamos el tratamiento. Estamos tensos. Ver una sala de control con tantas pantallas de ordenador como sí fuera la NASA, luego entrar al búnker con esa inmensa puerta o un laberinto hasta llegar al acelerador lineal de electrones, lógicamente impresiona y pone nervioso al más pintado. Y luego ver tanta gente con pijama o bata blanca a tu alrededor: técnicos de radioterapia (los encargados de administrar correctamente el tratamiento prescrito todos los días), el radioncólogo y el radiofísico, también genera el mismo sentimiento. Recomiendo ir al tratamiento con ropa cómoda y fácil de quitar, pues el paciente se colocará en la mesa de tratamiento ligero de ropa y hay que desvestirse y vestirse al acabar en un tiempo relativamente corto, pues otros pacientes estarán esperando su turno y de esa forma también ayuda al personal a gestionar bien los tiempos de tratamiento. Una vez en la mesa de tratamiento se reproducirá la posición que se obtuvo el día de la simulación. Es importante que el paciente esté relajado, no se mueva y deje que los técnicos le posicionen. Para  ello utilizarán los sistemas de inmovilización al igual que en la simulación y los tatuajes que servirán de coordenadas para alinear al paciente y saber hacia dónde hay que “apuntar”. Una vez reproducido el esquema de tratamiento, llega la verificación, es decir, saber si “el blanco” está o no dentro de nuestro objetivo. La verificación se realiza mediante la utilización de diferentes dispositivos de imagen según el tipo de acelerador de que dispongamos. Obtenemos entonces una imagen radiográfica que podremos comparar en nuestra pantalla de ordenador con la imagen digital reconstruida hecha por el planificador.  Si ambas son coincidentes damos el OK al tratamiento y se inicia la radiación. Si no es así, tratamos de averiguar qué ha fallado y volver a empezar hasta que ambas imágenes, la de planificación y la de verificación, sean superponibles. Este proceso en el mejor de los casos nos lleva unos 15 minutos y en el peor puede ser 30 o algo más. Si la discordancia es muy grande, puede ser que en algún caso haya que repetir el proceso de simulación y repetir el proceso.

La radioterapia suele administrarse en forma de sesiones diarias de lunes a viernes. El número de sesiones dependerá de muchos factores. Los tratamientos con finalidad de paliar algún síntoma son habitualmente cortos: sesión única, 5 ó 10 sesiones. Los tratamientos estándar con intención curativa suelen ser más largos: 25-35 sesiones, dependiendo de la localización, tipo de tumor, tolerancia de tejidos sanos circundantes, etc. Esto es un promedio y a veces puede haber variaciones en este dato. Ya explicaremos en otros capítulos los diferentes esquemas de radioterapia que hoy día pueden aplicarse.

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La Planificación

 

Quizás esta sea una de las partes más bonitas o interesantes de mi especialidad. Como os comentaba en el capítulo anterior, una vez hemos realizado la simulación a nuestro paciente, enviamos sus imágenes al planificador. El planificador no es más que un ordenador con un programa sofisticado que nos permite diseñar los tratamientos, comparar diferentes opciones y predecir las posibilidades de control tumoral y de toxicidad de los órganos circundantes al propio tumor. Con las imágenes que recibimos del simulador, delineamos o contorneamos el tumor y aquéllos ganglios del territorio vecino que pudieran estar en riesgo de verse afectados. También contorneamos lo que llamamos órganos críticos, es decir aquellos órganos sanos que pudieran sufrir con la radiación. Para facilitarnos el trabajo, nos servimos de las imágenes diagnósticas previas: TAC, RMN o PET-TAC que fusionamos con nuestra imagen del simulador. Una vez realizado minuciosamente este proceso, toca el paso a colocar los haces de radiación en la mejor disposición posible. Para ello, no estamos solos pues contamos con técnicos dosimetristas y con los Radiofísicos que harán que la “cuadratura del círculo” pueda cumplirse, es decir, intentarán acercarse al objetivo de dar la dosis de radiación prescrita por el médico al tumor y ganglios, minimizando el impacto sobre los tejidos sanos hasta límites tolerables. Una vez se ha conseguido el objetivo, se discute con el médico la planificación propuesta en base a una serie de curvas e histogramas. Luego se aprueba o no dicha propuesta teniendo en cuenta parámetros clínicos del paciente. Ahora toca probarlo con el paciente “in vivo” e iniciar el tratamiento.

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La Simulación

Una vez explicado al paciente en qué va a consistir su tratamiento, nos dedicamos al CÓMO. Y aquí entra lo que llamamos SIMULACIÓN. En este proceso nos servimos de un TAC-simulador que es muy parecido a los TAC de Radiodiagnóstico. Tiene la particularidad de tener un arco mayor y una mesa plana. Dichas características nos resultan útiles para luego poder reproducir fielmente el tratamiento en la mesa de tratamiento del Acelerador Lineal, en base a las imágenes que en este TAC obtengamos. En función de la localización del tumor utilizaremos diferentes instrumentos de inmovilización, pues es fundamental que el paciente esté lo más inmóvil posible para luego “apuntar” bien en la diana: el tumor. Para ello utilizamos desde máscaras termoplásticas, planos inclinados, cunas alfa, etc. A veces utilizamos contrastes para poder ver mejor algunas estructuras internas. Además contamos en la sala con unos láseres que nos permitirán por un lado alinear bien al paciente y por otro obtener unas coordenadas para luego durante el tratamiento colocar al paciente exactamente igual. Esas coordenadas son pintadas en la piel o bien se tatúan en forma de pequeños puntitos en la piel. Posteriormente, una vez ya colocado e inmovilizado el paciente se procede a hacerle el TAC que obtiene las imágenes en poco tiempo. Esas imágenes se exportan al Servicio de Radiofísica donde posteriormente se realizará el proceso de PLANIFICACIÓN que explicaremos en otro capítulo. Salvo que tengamos que utilizar contrastes, este proceso dura unos 15 minutos y no es molesto para el paciente. Nos vemos en el siguiente capítulo.

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