Primum non nocere

La Asociación Americana de Oncología Radioterápica, ASTRO lanzó el pasado mes de Septiembre una segunda lista de cinco tratamientos para cuestionar en nuestro ámbito, como parte de la campaña nacional Choosing Wisely®, alentando cada vez más a establecer conversaciones cada vez más detalladas entre médicos y pacientes.

La lista 2014 con cinco nuevas recomendaciones son:

1- No recomendar la irradiación después de una histerectomía (extirpación del útero) para pacientes con cáncer de endometrio con enfermedad de bajo riesgo. Las pacientes con cáncer endometrial de bajo riesgo, incluyendo sin enfermedad residual en la histerectomía a pesar de biopsia positiva, grado 1 o 2 con <invasión del miometrio 50 por ciento y sin características de alto riesgo adicionales como la edad> 60, la invasión del espacio linfovascular o afectación cervical tienen una muy bajo riesgo de recurrencia después de la cirugía. Estudios de metanálisis de la radioterapia para el cáncer endometrial de bajo riesgo demuestran un aumento de los efectos secundarios sin ningún beneficio en la supervivencia global en comparación con la cirugía sola.

2.- No ofrecer radioterapia para pacientes que han operado de cáncer no microcítico de pulmón (NSCLC), con márgenes negativos y enfermedad N0-1. (sin gangios o pocos afectos) Los pacientes con NSCLC en etapa temprana tienen varias opciones de gestión después de la cirugía. Estas opciones incluyen la observación, la quimioterapia y la radioterapia. Dos estudios de meta-análisis de la radioterapia postoperatoria a principios de NSCLC con enfermedad negativa o nodo N1 sugieren un aumento de efectos secundarios sin ningún beneficio para la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global en comparación con la observación. Los pacientes con márgenes positivos después de la cirugía se pueden beneficiar de la radioterapia postoperatoria para mejorar el control local sin importar el estado de su enfermedad ganglionar.

3.- No se debe iniciar la terapia de radiación no curativa sin definir los objetivos del tratamiento con el paciente y teniendo en cuenta la remisión a una Unidad de Cuidados Paliativos. Objetivos bien definidos de la terapia se asocian con una mejor calidad de vida y una mejor comprensión por parte de los pacientes y sus cuidadores. Los cuidados paliativos se puede entregar simultáneamente con terapias contra el cáncer. La intervención temprana de cuidados paliativos puede mejorar los resultados del paciente, incluyendo la supervivencia.

4.- No recomendar rutinariamente mamografías de seguimiento con más frecuencia que cada año para las mujeres que han tenido radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama. Los estudios indican que las mamografías anuales son la frecuencia apropiada para la vigilancia de los pacientes con cáncer de mama que han tenido cirugía conservadora de mama y radioterapia, con ventajas claras a las imágenes intervalo más corto. Los pacientes deben esperar seis a 12 meses después de la finalización de la terapia de radiación para comenzar su vigilancia anual mamografía. Hallazgos sospechosos en la exploración física o de imágenes de vigilancia podrían justificar un intervalo más corto entre las mamografías.

5.- No agregar la radioterapia de todo el cerebro adyuvante para la radiocirugía estereotáctica para las metástasis cerebrales limitadas. Los estudios aleatorizados han demostrado ningún beneficio de supervivencia global de la adición de la terapia adyuvante toda radiación del cerebro (RTTC) para radiocirugía estereotáctica (SRS) en el manejo de pacientes seleccionados con metástasis cerebrales de estado y buen rendimiento de los tumores sólidos. La adición de RTTC para SRS se asocia con la función cognitiva disminuida y fatiga peor informado por el paciente y la calidad de vida. Estos resultados son consistentes con la empeorado, la función cognitiva y la percepción subjetiva de las habilidades verbales disminuidos observados en estudios aleatorios de la irradiación craneal profiláctica para células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas. Los pacientes tratados con radiocirugía para las metástasis cerebrales pueden desarrollar metástasis en otras partes del cerebro. Vigilancia cuidadosa y el uso juicioso de la terapia de rescate en el momento de la recaída cerebral permiten a los pacientes adecuados para disfrutar de la más alta calidad de vida sin un detrimento de la supervivencia global. Los pacientes deben discutir estas opciones con su oncólogo de radiación.

“ASTRO se dedica a apoyar una fuerte relación médico-paciente para asegurar que los pacientes son capaces de tomar decisiones de salud bien informadas. Las dos listas elaboradas por ASTRO proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia que fomentan conversaciones detalladas para que los pacientes reciban la atención pertinente y de alta calidad de la radiación atención oncológica “.

Elegir Sabiamente es una iniciativa de la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna que tiene como objetivo promover las conversaciones entre los médicos y los pacientes, ayudando a los pacientes a elegir el cuidado que se apoya en la evidencia; no una duplicación de otras pruebas o procedimientos ya recibidos; libre de daño; y verdaderamente necesario. En respuesta a este desafío, las organizaciones nacionales que representan a los especialistas médicos han pedido a sus proveedores a “elegir sabiamente” a través de la identificación de las pruebas o procedimientos de uso común en su campo, cuya necesidad debe ser cuestionado y discutido. Las listas resultantes de las “cosas que médicos y pacientes deben cuestionar” se fomente la discusión acerca de las pruebas o tratamientos necesidad, o la falta de ella, para muchos ordenado con frecuencia. El concepto fue concebido y pilotado originalmente por los Médicos Alianza Nacional, el cual, a través de una Fundación ABIM en concesión práctica, creando una serie de listas de los pasos médicos específicos en medicina interna, medicina de familia y pediatría podrían tomar en sus prácticas para promover el uso más eficaz de los recursos sanitarios. Estas listas fueron publicadas por primera vez en la revista Archives of Internal Medicine. Reconociendo que los pacientes necesitan una mejor información acerca de lo que la atención que realmente necesitan para tener estas conversaciones con sus proveedores, Consumer Reports está desarrollando materiales respetuosos con los pacientes y está trabajando con grupos de consumidores para difundirlos ampliamente. Las recomendaciones de Elegir Sabiamente no deben ser utilizados para establecer las decisiones de cobertura y exclusiones. Más bien, ellos tienen el propósito de estimular la conversación sobre lo que es un tratamiento adecuado y necesario. Como cada situación del paciente es único, los profesionales y los pacientes deben usar las recomendaciones como directrices para determinar un plan de tratamiento apropiado junto.

Les dejo con este video explicativo: Elegir Sabiamente: Tu salud importa.

Al hilo del “post” anterior en relación al sobrediagnóstico, tenemos otro concepto: El sobretratamiento. Se define como aquellos tratamientos médicos innecesarios. Podría ponerse de ejemplo aquellos tratamientos médicos realizados sobre una enfermedad que no causa síntomas y desaparece por sí sola, o bien tratamientos intensivos para una condición que podría remediarse con un tratamiento muy limitado o incluso sin él. Como reza el título en inglés de la fotografía de arriba : “Sobretratamiento. Por qué demasiada Medicina puede hacernos más enfermos y más pobres” de Shannon Brownlee, sería bueno hacer un análisis y su correspondiente reflexión tanto para la Medicina General como para la Oncología (en todos sus ámbitos: quimioterapia, radioterapia, cirugía, etc) sobre la necesidad o no de aplicar “demasiados tratamientos de dudosa eficacia” a un paciente determinado.

Les emplazo en la lectura de un interesante artículo de la prestigiosa revista médica “The Lancet Oncology” publicada en Septiembre de 2011 y que aquí les traduzco en su resumen de entrada:

Tratamientos oncológicos económicamente asequibles en países ricos

“El cáncer está creciendo y la enfermedad se está convirtiendo en un gasto económico importante para todos los países desarrollados. En 2008, el coste mundial de cáncer debido a muerte prematura y a discapacidad secundaria (sin incluir los costos médicos directos) se estimó en 895 mil millones dólares EE.UU.. Esto no es simplemente debido a un aumento en números absolutos, sino también la tasa de aumento de los gastos del cáncer. ¿Cuáles son los factores y las soluciones a la llamada curva de coste del cáncer en los países desarrollados? ¿Cómo vamos a darnos el lujo de ofrecer alta calidad y una atención equitativa? Aquí, la opinión experta de profesionales de la salud, responsables políticos, y los supervivientes de cáncer se han reunido para abordar las barreras y buscar soluciones para que la atención del cáncer sea asequible. Aunque muchos de los conductores y los temas son específicos de un determinado campo, por ejemplo, los costes de desarrollo enormes para los medicamentos contra el cáncer, no hay una fuerte concordancia entre ellos. Varios conductores de costes, tales como el exceso de uso, la rápida expansión, y el acortamiento de los ciclos de vida de las tecnologías del cáncer (como los medicamentos y las modalidades de diagnóstico por imagen), y la falta de investigación clínica adecuada como estudios integrados en economía de la salud, han convertido a la medicina en una práctica cada vez más defensiva, un sistema de regulación menos informado, la falta de evidencia basada en el debate socio-político, y un grado de disminución de la equidad para todos los pacientes con cáncer. Resulta urgente buscar las soluciones de reingeniería de los fundamentos macroeconómicos de los costes de cáncer (por ejemplo, los enfoques basados en el valor de doblar la curva de costes y permitir que las tecnologías de ahorro de costes), una mayor educación de los responsables políticos, y un sistema de regulación informada y transparente. Es necesario un cambio radical en la política del tratamiento del cáncer también . La tolerancia política ante la falta de equidad en el acceso al tratamiento contra el cáncer asequible es inaceptable. Los profesionales de la Oncología y la industria deben asumir esta responsabilidad y no aceptar una base de evidencia de mala calidad y un espíritu de beneficio muy pequeño a cualquier precio, sino que necesitamos la entrega de precios justos y el valor real de las nuevas tecnologías”

Jordi Varela, en su blog sobre Avances en Gestión Clínica nos habla sobre el “despilfarro” que muchas veces en Oncología se produce. Pensarán que me estoy tirando piedras a mi tejado, pero creo que es bueno que nosotros, los especialistas, y los pacientes conozcamos el alcance de esta problemática y demos los tratamientos cuando realmente existe una indicación basada en la evidencia o en pruebas. Les dejo con unos breves apuntes o “perlas” que el autor ha tenido a bien en llamar:

Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capacer de llegar a la consulta sin ayuda al Hospital de Día. Es decir deben tener un aceptable estado general.
En los pacientes con metástasis no se debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de necesitar factores de crecimiento de colonias (inyecciones para aumentar las “defensas”)
Debería limitarse el uso de segundas y terceras líneas de quimioterapia en el cáncer metastásico de tumores sólidos. Valorar la quimioterapia en monoterapia secuencial
No se deben utilizar los tratamientos citostáticos en estadios muy avanzados, salvo excepciones justificadas por evidencias científicas o ensayos clínicos.
No deberían realizarse PET, TAC o gammmagrafía ósea a los pacientes con diagnóstico precoz de cáncer de mama o próstata
No deberían pedirse marcadores tumorales, ni PET, TAC o gammagrafía ósea en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama tratadas con intencionalidad curativa.
¿Cómo puede ser que los médicos seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica (yo añadiría: de una quimio o una radioterapia también) y en cambio no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en fase paliativa?

Todo ello nos conduce al conocimiento y la aplicación de la PREVENCIÓN CUATERNARIA:

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
La prevención cuaternaria es el conjunto de medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de nuevas incursiones médicas, y sugerirle las intervenciones que son éticamente aceptables.

El crédito social que legitima la intervención médica puede resultar dañado si los médicos no evitan la actividad médica innecesaria, y sus consecuencias. La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primum non nocere. (primero no dañar)

Escuchar atentamente a los pacientes es el mejor método para su consecución. Es la aplicación de lo médicamente posible según las necesidades y aspiraciones del paciente. Para ello se precisa de una larga y estrecha relación del médico con su paciente, y en conseguir su confianza basada en la honradez y conocimiento científico del profesional sanitario.

La Medicina Basada en Pruebas es otro instrumento importante, al dar los valores predictivos de las pruebas diagnósticas, y las probabilidades de beneficio y daño de las intervenciones preventivas y curativas; con ello se pueden abandonar prácticas de dudosa utilidad.