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Elegir sabiamente

En estos días se está celebrando en San Francisco el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO) en San Francisco. Hace un año la ASTRO se adhirió a la iniciativa de “Choosing Wisely” (Elegir sabiamente) de la ABIM Foundation que promueve la profesionalidad médica en la atención médica.

Así, en el pasado Congreso de la ASTRO se extrajeron cinco puntos en la que los médicos y los pacientes deben cuestionarse (23 de septiembre 2013):
 

  • No se debe iniciar la radioterapia de toda la mama como parte de la terapia conservadora de mama en mujeres de edad superior a los 50 años con etapas de cáncer de mama invasivo temprano sin tener en cuenta pautas de tratamiento más cortos. La radioterapia de toda la mama disminuye la recidiva local y mejora la supervivencia de mujeres con cáncer de mama invasivo tratadas con terapia conservadora. La mayoría de los estudios han utilizado esquemas “convencionalmente fraccionados” que ofrecen tratamientos durante 5-6 semanas, a menudo seguida de 1-2 semanas de sobreimpresión en el lecho tumoral. Estudios recientes, sin embargo, han demostrado el control del tumor equivalente y resultado estético en poblaciones específicas de pacientes con cursos más cortos de tratamiento (aproximadamente 4 semanas). Las pacientes y sus médicos deben revisar estas opciones para determinar el tratamiento más adecuado.

  • No iniciar el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo sin discutir la vigilancia activa. Los pacientes con cáncer de próstata tienen una serie de opciones de gestión razonables. Estos incluyen la cirugía y la radiación, así como el seguimiento conservador sin tratamiento en pacientes seleccionados. La toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico puede llevar a una mejor consecución de los objetivos del paciente con el tratamiento y la prestación de la atención más eficiente. ASTRO ha publicado ayudas en la decisión por escrito dirigidas al paciente en relación con el cáncer de próstata y muchos otros tipos de cáncer. Estos tipos de instrumentos pueden dar a los pacientes la confianza acerca de sus opciones y mejorar así el cumplimiento del tratamiento. 


 

  • No utilizar rutinariamente esquemas de fraccionamiento prolongados (más de 10 fracciones o sesiones) para la paliación de las metástasis óseas. Los estudios sugieren alivio del dolor equivalente siguiente 30 Gy en 10 fracciones, 20 Gy en 5 fracciones, o una sola fracción 8 Gy. Un solo tratamiento es más conveniente, pero puede estar asociado con una tasa ligeramente superior de retratamiento al mismo sitio.Debe pensarse seriamente en la posibilidad de una sola fracción de 8 Gy para los pacientes con un pronóstico limitado o con dificultades de transporte. 

  • No se recomeienda el tratamiento con protones para el cáncer de próstata fuera de un ensayo clínico prospectivo o un registro. No hay pruebas claras de que la protonterapia para el cáncer de próstata ofrezca ningún beneficio clínico frente a otras formas de radioterapia radical. Los ensayos clínicos son necesarios para establecer una posible ventaja de este costoso tratamiento.
 

  • No se debe utilizar habitualmente radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para la radioterapia de toda la mama como parte de la terapia conservadora. Los ensayos clínicos han sugerido menores tasas de toxicidad de la piel después de usar técnicas de conformación 3-D modernos relativos a los antiguos métodos de planificación 2-D. En estos ensayos, el término “IMRT” se ha aplicado generalmente para describir los métodos que se definen con mayor precisión como la radioterapia conformada 3–D en campos segmentados.Mientras que la IMRT puede ser beneficiosa en algunos casos en los que la anatomía es inusual, su uso rutinario no se ha demostrado que proporcione una ventaja clínica significativa.


Estos artículos se proporcionan únicamente con fines informativos y no pretenden ser un sustituto de la consulta con un profesional médico. Los pacientes con cualquier pregunta específica acerca de los elementos de esta lista o su situación individual deben consultar a su médico.

ASTRO es la sociedad de Oncología Radioterápica de primera clase en el mundo, con más de 10.000 miembros que son médicos, enfermeras, biólogos, físicos, radioterapeutas, dosimetristas y otros profesionales de la salud que se especializan en el tratamiento de pacientes con radiaciones ionizantes. Como la organización líder en Oncología Radioterápica, la Sociedad se dedica a mejorar la atención al paciente a través de la educación y la formación profesional, el apoyo a los estándares de práctica y las políticas de salud clínicos, el avance de la ciencia y la investigación, y la promoción. Para aprender más acerca de ASTRO, visite la web www.astro.org.

¿Cómo se creó esta lista? Después de la aprobación de la participación de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO) en la campaña “Choosing Wisely”, se envió una encuesta a los comités de ASTRO y paneles de expertos relacionados con la política de salud, relaciones gubernamentales y asuntos clínicos y la calidad de fin de identificar elementos potenciales para su inclusión en la lista. Un grupo de trabajo, compuesto por siete médicos procedentes de estas tres áreas, también fue seleccionado y convocado. Se pidió a los miembros del grupo de trabajo para recoger sus ocho primeros artículos de un total de 34 temas que se había sugerido en el estudio inicial. Los resultados fueron tabulados y una lista de los elementos de mayor puntuación generan, creando una pequeña lista de 13 proyectos de artículos.

Se celebraron posteriormente tres conferencias para perfeccionar la lista y finalizar la redacción de los artículos basados ​​en las aportaciones de la Junta Directiva de ASTRO. Se llevó a cabo una revisión de la literatura para cada tema por parte del personal ASTRO y cada miembro del grupo de trabajo tomó la delantera en la escritura de texto y seleccionó las referencias de uno o más elementos del borrador. Los artículos del plazo de presentación fueron seleccionados por el Directorio de ASTRO. 

“Primum non nocere” (Primero, no dañar) es uno de los principios básicos de toda atención médica. Celebro que una Asociación Médica como la ASTRO se adhiera a estas iniciativas y piense siempre en el beneficio del paciente con el menor daño posible. Les dejo con este simpático video sobre otras cuestiones médicas dentro de la misma iniciativa de Elegir Sabiamente (Choosing Wisely)

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Consejos para jóvenes oncólogos

Mi  compañero y colega Ángel Montero hace unos días en su blog “El Lanzallamas” nos mostraba una presentación de la ASCO sobre consejos que darían diferentes reputados oncólogos a sus colegas más jóvenes. Son, sin ningún género de duda, sabias palabras en el campo de la Oncología y que fueron publicadas en un editorial de la revista Oncology y que yo me he permitido transcribir en este post en traducción libre. Todos estos consejos me parecen sumamente útiles para cualquier oncólogo que se precie.

1.- La forma en que vayas a tratar a un paciente puede ser tu segunda decisión. Por qué piensas que el paciente necesita tratarse (curación, paliación, etc) debe ser la primera.
Jay Cooper. Maimonidas Cancer Center.
2.- En el modo cambiante de la Oncología concéntrate en lo que te gusta. Te mantendrá focalizado y centrado. Te proporcionará la certeza de lo que necesitarás para disfrutar de la Oncología a lo largo de tu carrera. 
Melanie Royce. New Mexico Cancer Center University.
3.- Di si a cada oportunidad. Trabaja duro, juega duro. Sé un líder en tu práctica clínica y en tu comunidad. Sé un ejemplo. Ellos te están viendo. Tómate al menos dos semanas seguidas de vacaciones. Escucha a tus pacientes. Ponte en sus zapatos y cuida de ellos como si fueran tu familia.
John Marshall. Georgetown Lombard Comprehensive Cancer Center.
4.- Ve a un campo diferente (¡Es broma!)
E. David Crawford. Colorado Health Sciences Center University.
5.- Escucha a tus pacientes y sé honesto a la hora de ayudar a tomar decisiones. Los pacientes quieren saber la verdad acerca de su diagnóstico y pronóstico. Nosotros los oncólogos somos los que tendemos a encogernos en estas discusiones. Si aprendes de los pacientes, sabrás cómo afrontar mejor las discusiones importantes de forma abierta y honesta.
Louis Potters. North Shore-LIJ Health System
6.- Mantén en mente el siguiente adagio de Edmund Burke: “Aquellos que no conocen la historia están condenados a repetirla”. Los avances de hoy son el fundamento para los avances de mañana. La Medicina es una profesión altruista en favor de los pacientes, que colocan su bien más preciado, sus vidas, en nuestras manos. Sé innovador y aplica los éxitos fuera de la Oncología y la Medicina para mejorar la atención sanitaria.
Nora Janjan. National Center for Policy Analysis.
7.- Busca un mentor, confía en él y respétalo. Si vas a dedicarte a la Medicina Académica Píblica pide subvenciones.
L. Michael Glodé University of Colorado Cancer Center.
8.- Sé gentil con el paciente anciano y frágil. Conócelo, empieza con un esquema conservador. Comprueba su bienestar, manténlo confortable. Evita complicaciones y hospitalizaciones y no añadas más síntomas con tratamientos excesivos y pruebas complementarias. Comunícate con todo el personal involucrado, no actúes en solitario y siempre acoge los consejos de los mejores colegas que puedas encontrar. Focalízate en el cuidado de los pacientes, síguelos y sigue adelante, no desfallezcas. Si haces eso estarás bien y tu paciente te lo agradecerá.
N. Simon Tcheckmedyian.Pacific Shres Medical Group.
9.- Lo que más desean los pacientes es esperanza, no falsa esperanza o alegre optimismo, sino la verdadera esperanza que proporciones, siendo asequible a sus necesidades. Esto eclipsará incluso el valor que ofrezcas de tu experteza oncológica.
William C. Wood. Emory University School of Medicine.
10.- Coge el análisis de los datos de salud en tiempo real para mejorar contínuamente la prestación en la atención sanitaria y obtener resultados. Puedes lograr en pocos años lo que antes se tardaba décadas en conseguir.
James Mulshine. Rush University Medical Center.
11.- Tómate tiempo de vacaciones y no escribas “mails” en vacaciones. Cena todas las noches con tu familia sin teléfono móvil o televisión, sólo conversación.
Hyman Muss. University of North Carolina.
12.- Escucha atentamente cuando te encuentres con los pacientes y sus familias. La atención de cáncer exige un esfuerzo multidisciplinar incluyendo a la enfermería y a los  trabajadores sociales en el planteamiento. Comparte la responsabilidad.
Mary McCabe. MSKCC.
13.- Sé un escuchante, no un predicador cuando hables con los pacientes. Si la información que te da el paciente carece de sentido, no confíes en nadie, ni siquiera en ti mismo e intenta ir más allá. Prueba revisar la anatomía patológica con alguien incluso si existe ya un Comité de Tumores, generarás información en esos encuentros. ¡ Los oncólogos siempre van al cielo !
Vincent Vinciguerra. North Shore University Hospital.
14.- Para aquellos que tengáis pequeños en casa: gastad vuestro tiempo con ellos. El trabajo puede esperar y los niños crecen muy rápido.
James Yu. Yale Comprehensive Cancer Center.
15.- Escoger un buen mentor es crítico para tener éxito es tu carrera y en tu felicidad. Pero el mentor puede provenir de diferentes personas. Algunos mentores tienen un buen balance vida-trabajo, otros serán excepcionalmente eficientes y otros serán esos médicos compasivos que todos queremos ser. Pero cada uno de esos mentores tendrán también deficiencias. Ninguno de nosotros somos “superhumanos”. Escoge lo mejor de cada modelo a seguir y adapta esos atributos a tu personalidad y circunstancias. Sin dudarlo, llama a cada uno de tus mentores cuando los necesites. Al final, haz lo mejor para el paciente. Siempre se trata del paciente.
Lea Ellis. MD Anderson Cancer Center.
16.- Nunca olvides los fundamentos que aprendiste en tu residencia. Pide ayuda cuando la necesites. Mira de contribuir a formar un equipo multidisciplinar eficaz.
Paul Mathew. Tuffs Medical Center. 
17.- Saca tiempo para investigar pronto en tu carrera en cuanto tu posición post-residencia te lo permita. Trata a todo el mundo con respeto cada día. Esto es más fácil decirlo que hacerlo, pero ser civilizado es crítico en Medicina y particularmente en la atención oncológica. 
Judd Moul. Duke Cancer Institute.
18.- Puede ser otro día de hospital para ti, pero no para tus pacientes. Haz que se sientan que son lo más importante en tu vida cuando estés con ellos en la consulta. Tómate la formación de la siguiente generación en serio. Si estás ayudando a formar estudiantes y residentes, reconoce que es importante y un honor continuar la tradición.
Judd Moul. Duke Cancer Institute.
19.- No permitas que el Gobierno con su plétora de regulaciones y papeleo te disuadan. Tu contribución a la humanidad al final de cada día será tu propia y satisfactoria recompensa.
M. Steven Piner. Sisters of Charity Hospital.
20.- Comparte con los demás tus áreas de interés. Si un facultativo senior te ofrece una posición en un Comité Editorial, acepta la oferta incluso si no tienes experiencia…¡ Aprenderás !
Finalmente puedes tener muchos mentores para diferentes aspectos de tu carrera. He encontrado que es útil tener un mentor senior para planificar objetivos de carrera, un mentor junior para aspectos prácticos sobre investigación clínica y traslacional, así como un mentor de laboratorio.
Nicole Shonka. University of Nebraska Medical Center.
21.- Encuentra el equilibrio en tu vida. Mantente al tanto de las mejores prácticas actuales e identifica un área de excelencia.
Steven Rosen. Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center.
22.- La Academia proporciona un buen balance de administración, educación y atención al paciente. Comprometerse al 100% a la práctica oncológica puede ser emocional y físicamente muy duro. Tener equilibrio también ayuda a ser filosófico sobre los caprichos políticos del mundo académico. Las dificulades pueden aparecer durante la carrera que parece empalidecer en relación con el sufrimiento que vemos en nuestra práctica diaria. De cualquier modo, trabajar en la Universidad proporciona los beneficios de la camaredería entre colegas y la satisfacción de la enseñanza. Por citar uno de mis mentores, el fallecido Paul Carbone, “Si tu gratificación sólo procede de conseguir la curación, estás en el camino equivocado, deberías hacer Obstetricia”
Franco Muggia. NYU Cancer Institute.
23.- Considera los consejos que otros te pueden proporcionar con respecto a tu carrera, pero toma decisiones basadas en lo que a ti te apasione.
Lyan D. Wilson. Yale Comprehensive Cancer Center.  
Les dejo con el video en inglés sobre los oncólogos jóvenes  y sus nuevos desafíos

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Comunicación y ternura al final de la vida 5/5 (1)

Hablar sobre esa frontera que supone el final de la vida, resulta casi siempre un tema tabú del que nos cuesta hablar de forma sincera y abierta. Lejos de buscar la parte triste de la despedida de un ser querido, deseo con este “post” demostrar la importancia y la oportunidad de lo que una buena comunicación con ternura nos brinda en una enfermedad terminal oncológica.
Esta fase, tan delicada en cualquier ser humano puede vivirse de mil formas distintas. Ese “morir bien” tiene una importancia inestimable en todos y cada uno de los protagonistas que en ese proceso intervienen. Hay sin duda, muchos tipos de pacientes, pues algunos de ellos no habrán concluido su natural ciclo vital y se sentirán frustrados o traicionados con la vida por no haber sido capaces de cumplir sus proyectos de futuro. Otros pacientes en cambio, si sentirán que han acabado su ciclo vital, pero sufre un dolor terrible porque no se pueden valer por sí mismos y representan ya una carga, antojándosele esta fase final demasiado larga.
En el paciente terminal existe una lucha interior dual entre la supervivencia y la claudicación. En el momento en el que el paciente es consciente de su terminalidad, se produce un fenómeno de distanciamiento en tres contextos:
  1. Alejamiento y falta de interés por el mundo exterior
  2. Distanciamiento con los parientes y amigos prefiriendo estar solo y no recibir visitas
  3. Distanciamiento hacia las personas de su núcleo familiar íntimo. Aquí las palabras carecen ya de sentido, pero el contacto físico, como coger la mano, se convierte en la forma de cercanía más importante.
En ese instante el paciente gasta sus energías hacia un camino de instrospección, reflexionando y revisando lo que ha sido su vida.
Los signos que pueden hacernos sospechar el desenlace son el aumento del sueño y el rechazo a la comida. Es aquí donde las necesidades a cubrir son de potenciación del bienestar y confort físico del paciente, así como sus necesidades emocionales y espirituales que conllevarán a una deseada muerte digna.
Los miedos más frecuentes en esta etapa son:
  • Miedo al dolor físico
  • Miedo a lo desconocido
  • Miedo al fracaso
  • Miedo a la dependencia y a ser una carga
  • Miedo a la soledad
  • Miedo a la separación
Una de las tareas prioritarias de los profesionales sanitarios que están en contacto con estos enfermos es preguntar por sus necesidades, ya que ellos habitualmente no comunican lo que precisan o les preocupa. Esas necesidades a cubrir serían:
  • Necesidad de seguridad. En esta etapa hemos de hacer visitas regulares transmitiendo seguridad, serenidad y fiabilidad para que no perciban la sensación de abandono.
  • Necesidad de pertenencia. Cabe salir al paso de los problemas relacionales con prudencia, buscando siempre el bienestar del paciente.
  • Necesidad de afecto. Es importantísimo saber aportar calidez a nuestra calidad profesional. Dar un trato de respeto y afecto nos reportará muchas satisfacciones.
  • Necesidad de ser comprendido. Escuchar y obsevar. Ambas acciones aumentarán el grado de confianza del paciente hacia nosotros y nos ayudará a verle de forma integral. Comprender y comunicar bien son dos competencias básicas.
  • Necesidad de autonomía y control. Cabe explorar la capacidad de autonomía del paciente y fomentar la que en ese momento posea. Conservar una cierta autonomía mientras pueda es un logro para el paciente. En el momento que veamos que esta va perdiéndose, hay que instruir a la familia en cómo debe poco a poco cooperar. Se debe dejar hacer lo que el estado del paciente le permita. En el resto, por supuesto, le ayudaremos.
  • Necesidad de confiar y dar esperanza, pero sin engaños.
  • Necesidad de ser escuchado y respetado. Es básica la escucha activa, la observación, no debemos nunca juzgar, debemos respetar el ritmo de su proceso y sus resistencias o negativas. 
  • Necesidad de privacidad e intimidad. No sólo la intimidad física, también la intimidad de sus valores o creencias. Debemos captar los signos de incomodidad y procurar que nuestras visitas se hagan en el momento y contexto adecuados. Es preferible no hacer excesivas preguntas y utilizar más la técnica de reformulación o parafraseo. De este modo no invadiremos su intimidad y aumentaremos su sensación de confort.
  • Necesidad de sentido. Es fácil que el paciente sienta en este estado que todo carece de sentido, así que es positivo ayudarle a encontrarlo.

Las herramientas centradas en la persona que podemos emplear en este proceso son:

  • Counseling en Cuidados Paliativos. Establecer una relación de ayuda con congruencia, empatía y respeto.
  • Maximizar el nivel de competencia y bienestar del paciente minimizando el coste emocional.
  • Establecer una relación clínica deliberativa, pues ésta aporta unas condiciones de simetría moral con el paciente y los familiares.
  • Comunicación adecuada en sintonía con el paciente y coherente.
  • Ayudar en la toma de decisiones del paciente.
  • Establecer preguntas abiertas: ¿Qué te parece si…? ¿Qué crees que pasaría si…?
  • Tener siempre presente los principios de beneficiencia, autonomía, no maleficiencia y justicia. 
  • Coordinar conocimientos, habilidades y actitudes.
  • No establecer juicios moralizantes. Aceptar su dignidad como ser humano.
  • Acogida incondicional de sentimientos y emociones.
  • Cordialidad y calor humano.
  • Ser coherente y auténtico, admitiendo que puede no haber respuestas a algunas preguntas. No crear falsas expectativas
  • Escuchar y observar.
  • No invadir su intimidad
  • Comunicación asertiva
  • Personalizar y acompañar al paciente a apropiarse de su situación y que se sienta el protagonista en el afrontamiento de sus dificultades
  • Tratar los síntomas, ofrecer apoyo emocional y espiritual
  • Favorecer que los miedos sean experesados, canalizarlos y reducirlos
  • La comunicación no verbal es también importante
  • Hay que ayudar también a la familia, validando su labor, enseñándoles a disfrutar de los buenos momentos que tiene el cuidado de un enfermo, eliminar sus sentimientos de culpa y preparándoles para el duelo. 

Toda esta información está extraída del psicólogo clínico Javier del Valle Cuadrado del Hospital de la Reina en Ponferrada (León) en su comunicación oral en el 12º Congreso Nacional de Hospitalización a Domicilio celebrado el pasado mes de Junio en Burgos.

Les dejo asimismo con este video del Dr Juan David Osorio, especialista en Cuidados al final de la vida que manifiesta también lo anteriormente expuesto.

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200.000 veces ¡Gracias!

No hace todavía dos años del primer “post” publicado en “Un Rayo de Esperanza” y ya he alcanzado las 200.000 visitas. Este número redondo creo que representa una cantidad significativa para un blog temático como este. Mi objetivo inicial fue dar visibilidad a la especialidad médica que ejerzo, la Oncología Radioterápica. Poco a poco el propio blog y mi impulso por escribir lo que en el día a día percibía de mis pacientes o de otros compañeros me fue llevando por otros derroteros. He contado no sólo la información puramente médica, sino también otras cosas que establecen un buen maridaje con la Medicina y la impregnan de ese solicitado lado humano y cercano que los pacientes reclaman. Empecé a escribir sobre campañas o iniciativas de concienciación, descubrí la fuerza de los relatos novelados basados en experiencias propias o la posibilidad de analizar la imagen de cáncer a través de las películas y por qué no,  simplemente hice reflexiones en voz alta sobre los avatares de la Oncología actual.

El espíritu humanista y esperanzador he procurado que esté siempre presente en esta bitácora. Mi mayor recompensa es saber que puedo llegar al paciente, que lo que escribo le sirve de ayuda o incluso si simplemente le emociona o le conmueve. Construyendo estas líneas consigo dar más motivación y sentido a mi trabajo rutinario, pues he logrado primero salir del búnker y traspasar después la puerta del hospital.

Deseo dar desde aquí las gracias a todos los que me leen, a todos los que de una manera u otra me ofrecen su apoyo a través de sus comentarios, a los que me mencionan en sus blogs o redes sociales, a los que me dan ideas, a los que me animan a seguir escribiendo y a cualquiera que pasee entre estas palabras. Seguiré tratando de dar lo mejor desde el conocimiento, la experiencia, el cariño, el respeto y la admiración por los grandes protagonistas de este blog: los pacientes oncológicos y sus familias. 

Celebro así estas 200.000 visitas. Prometo hacerlo desde la sencillez de las pequeñas y simples cosas…

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