50 sombras de Gy: ¿Qué es la enteritis rádica? 5/5 (4)

La ENTERITIS RÁDICA es un trastorno del intestino delgado de características inflamatorias que ocurre durante o después de un tratamiento con radiaciones en abdomen o pelvis. El intestino delgado puede estar incluido en el campo de tratamiento de múltiples patologías oncológicas: tumores gástricos, pancreáticos, rectal, próstata y ginecológicos. La enteritis por radiación puede ser AGUDA o CRÓNICA. 
Enteritis aguda:
La forma aguda suele ocurrir durante la aplicación de la radioterapia o poco tiempo después y se caracteriza por fenómenos inflamatorios generalmente leves y autolimitados.Se manifiesta habitualmente entre las semana 3 a 6 de tratamiento.
 
Enteritis crónica:
La afectación crónica del intestino secundaria a la radioterapia aparece, en general, a partir de los 6 meses del tratamiento.

¿Por qué se produce la enteritis rádica? 

El intestino delgado es altamente radiosensible. El revestimiento epitelial del intestino delgado sufre de forma natural y espontánea, al igual que la piel, una constante destrucción y reposición. Cuando se irradia este tejido se produce un daño a las células de proliferación activa, dando lugar a una incapacidad para reemplazarlas, causando un desprendimiento de la mucosa intestinal. Dicho desprendimiento hace que las vellosidades intestinales se acorten y en consecuencia, el área de absorción intestinal disminuya. También se producen cambios inflamatorios y pequeñas ulceraciones. Tras 3-4 semanas post-irradiación estos efectos disminuyen y el intestino delgado se normaliza.

Sin embargo, puede aparecer tardíamente a partir de los 6 meses o años de la radioterapia una serie de daños que denominamos tardíos. Estos efectos crónicos se producen por una disminución del calibre de los pequeños vasos (vasculitis obliterante) y la sustitución del colágeno por un tejido fibrótico que es menos elástico y más rígido. Estos cambios dan lugar a una isquemia relativa del tejido intestinal. La mucosa intestinal se atrofia, se produce edema por constricción de los pequeños vasos, observándose fenómenos de inflamación crónica. La mucosa se puede ulcerar para posteriormente cicatrizar y en este proceso de cicatrización se puede dar lugar a estenosis (estrechamiento de la luz intestinal), ulceraciones, adherencias y fístulas (comunicaciones entre asas intestinales)

Grados de enteritis:

  • Grado 0: No diarrea
  • Grado I: Aumento de 2 ó 3 deposiciones/día sobre el ritmo basal
  • Grado II: Aumento de 4-6 deposiciones/día o deposiciones nocturnas o dolor abdominal cólico moderado
  • Grado III: Aumento de 7-9 deposiciones/día o incontinencia fecal o dolor abdominal cólico intenso
  • Grado IV: Aumento de más de 10 deposiciones/día, diarrea con sangre o necesidad de nutrición parenteral

Factores de riesgo para la enteritis:

  • Sexo femenino
  • Edad avanzada
  • Alto porcentaje de intestino delgado en la cavidad pélvica
  • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal previa: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
  • Endometriosis
  • Cirugía abdominal previa
  • Diabetes
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Enfermedades del colágeno: Lupus, artritis reumatoide, etc
  • Quimioterapia concomitante (a la vez que la radioterapia)
  • Dosis de radiación altas (por encima de 50 Gy)
  • Volumen de intestino irradiado
  • El fraccionamiento superior a 200 cGy/día
  • La técnica de irradiación: Posición en prono, vejiga llena, utilización de un “belly board”

Los síntomas que produce la enteritis son:

  • Diarrea: aumento del número de deposiciones de consistencia blanda
  • Dolor abdominal tipo cólico (retortijones)
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Disminución del apetito (hiporexia o anorexia)
  • Sensación de malestar general
  • Sangre o moco en heces
  • Malnutrición y pérdida importante de peso en casos graves por malabsorción intestinal

Tratamiento:

  • Dietético:
    • Hacer 6 comidas ligeras al día sin omitir tomas
    • Comer alimentos hervidos, al vapor, al horno o a la plancha. Evitar alimentos crudos.
    • Tomar abundantes líquidos para evitar la deshidratación: agua, suero oral, limonada alcalina, caldos desgrasados, bebidas isotónicas o infusiones tipo té o manzanilla.
    • Tomar fibra soluble: copos de avena, legumbre sin piel, ciruelas secas cocidas, guisantes, fresas, manzanas sin piel o ralladas, plátano, zanahoria, membrillo o agar-agar. Estos alimentos ayudan a enlentecer el avance del bolo alimenticio.
    • Evitar los productos ricos en lactosa: leche y queso curado. Se puede sustituir por leche o queso sin lactosa.
    • Potenciar una dieta astringente, en la que se puede comer:
      • Yogur natural
      • Puré de patata, calabacín y zanahoria
      • Arroz blanco hervido
      • Sopa desgrasada con patata y pan
      • Huevo cocido o tortilla francesa con jamón York
      • Pescado o pollo hervido
      • Fruta hervida o en almíbar sin piel, ni pepitas
      • Membrillo, manzana, pera, plátano y melón son las frutas más recomendables
      • Legumbre pasada por el pasapuré
  • Evitar la verdura, especialmente la flatulenta: col, pepino, pimiento y la de hoja verde
  • Evitar productos integrales
  • Evitar el café, chocolate, fritos, repostería y el alcohol
  • Evitar los condimentos irritantes: pimentón y pimienta
  • En casos graves puede ser necesaria una dieta absoluta e iniciar una dieta vía parenteral
  • Farmacológico:
    • Loperamida (Fortasec)
    • Anticolinérgicos (Buscapina)
    • Opiáceos (MST)
    • Antieméticos (Primperán)
    • Sucralfato (Urbal)
    • Colesteramina
    • Antiinflamatorios no esteroideos o AINEs (Aspirina)
    • Metilprednisolona (en casos graves)
    • Somatostatina (Sandostatín) (en casos graves y rebeldes)
  • Endoscópico:
    • Electrocoagulación con argón (especialmente en rectitis)
  • Quirúrgico: En casos graves y muy excepcionales
    • Liberación de bridas
    • Resección intestinal

Puede que toda esta información alarme algunos pacientes que vayan a someterse a radioterapia en el área abdominal o pélvica. Voy a enviar un mensaje tranquilizador, pues en la gran mayoría de pacientes estos efectos secundarios son leves y suelen resolverse sin problemas. En la mayoría de tratamientos estándar la dosis de radiación no excede los 45-50 Gy con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día. Cuando se alcanzan estas dosis la frecuencia de enteritis rádica es de un 5%. Con la mejoría de la tecnología y de las técnicas empleadas hoy en día en radioterapia, así como el conocimiento predictivo a través de los histogramas dosis-volumen es menos frecuente aún.

Foto extraída de http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002248040702402X

All-trans-Retinoic Acid Attenuates Radiation-Induced Intestinal Fibrosis in Mice

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50 sombras de Gy: ¿Qué es la mucositis oral?

El término MUCOSITIS significa inflamación (todos los sufijos “-itis” en Medicina significan inflamación) de las mucosas corporales. Engloba desde los labios y cavidad oral (queilitis-estomatitis), pasando por el esófago (esofagitis), el intestino delgado (enteritis), recto (rectitis) hasta la zona ano-genital. Este efecto secundario se produce entre un 30-50% de los pacientes con quimioterapia y entre un 90-100% de los pacientes que reciben radioterapia sobre cavidad oral, sobretodo si reciben dosis superiores a 40 Gy.

Me voy a centrar en la MUCOSITIS ORAL.

Las consecuencias de la mucositis son:

  • Una disminución en la calidad de vida
  • Dolor oral importante para hablar, comer, tragar, etc
  • Malnutrición por un proceso de evitación y dificultad para tomar los alimentos
  • Riesgo de infecciones secundarias
  • Posible hospitalización prolongada
¿Por qué se produce la mucositis?
  • Toxicidad directa: Se disminuye la renovación de la capa basal epitelial (para entendernos no se renueva, como pasa con la piel esa capa primera de la mucosa) debido a la quimioterapia (en la segunda o tercera semana post-tratamiento)  y/o la radioterapia (puede aparecer entre la segunda y cuarta semana de tratamiento)
  • Toxicidad indirecta: Como consecuencia del efecto tóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea (donde se fabrican nuestros glóbulos rojos, los glóbulos blancos o “defensas” y las plaquetas) que disminuye los glóbulos blancos (neutropenia)
Grados de mucositis:
  • Grado 0: No mucositis
  • Grado I: Leve irritación o enrojecimiento de la mucosa SIN dolor
  • Grado II: Eritema, edema o ulceración dolorosa que permite la ingesta oral
  • Grado III: Eritema, edema o ulceración dolorosa que NO permite la ingesta oral
  • Grado IV: Necesidad de alimentación enteral o parenteral por sonda nasogástrica o PEG (Gastrostomía endoscópica percutánea que permite la alimentación directamente al estómago desde fuera a tracés de una sonda)

Factores de riesgo para la mucositis:

  • Edad: Cuanto más jóvenes mayor toxicidad sobre la mucosa
  • Higiene bucal: Si ésta es deficiente, mayor riesgo de toxicidad
  • Estado nutricional: Cuanto mayor grado de desnutrición mayor riesgo
  • Localización tumoral: Los tumores localizados en cavum o cavidad oral tienen un riesgo mayor
  • Tratamiento: Algunos citostáticos producen más mucositis que otros. En el caso de la radioterapia habrá mayor riesgo en los tratamientos hiperfraccionados, con quimioterapia concomitante y cuya dosis a aplicar sea muy alta.
Los síntomas que produce son:
  • Sensación de boca seca y escozor oral
  • Dificultad y dolor para tragar, al principio sólidos y luego también líquidos
  • Sensación de lengua “algodonosa” o presentación placas blancas en lengua, encías o mucosa oral producida por hongos principalmente (candidiasis o muguet)
  • Aparición de vesículas o úlceras hemorrágicas
  • Mal sabor de boca, falta de gusto o cambio en el sabor de los alimentos (sabor metálico)
  • Secreciones pegajosas o falta de salivación (xerostomía)

Tratamiento:

  • Dietético: 
    • Hacer 6 comidas poco voluminosas sin omitir tomas
    • Las tomas no deben coincidir con los momentos de mayor dolor, por lo que conviene hacer un tratamiento analgésico general o tópico que le indique su médico
    • Potenciar los alimentos que sean fáciles de masticar y tragar. 
      • Blandos como el pescado o el pollo
      • De textura suave como la patata o la zanahoria cocida
      • Cremosos como el flan, yogures, cuajadas, natillas y compotas
      • Tomarlos a temperatura ambiente o fríos
      • Triturar los alimentos en una batidora cuando el dolor sea importante
      • Utilizar “lubricantes” naturales para facilitar la ingesta: mantequilla, crema de leche, bechamel, mayonesa, nata líquida,etc y así suavizar y dar sabor variado a las comidas
      • Son recomendables los purés, caldos, cremas, flanes, natillas, huevos revueltos, budin, puré de manzana, sandía, melón o queso untable.
      • Se puede utilizar una paja para tomar los alimentos y así se evita el contacto de los alimentos con las heridas y se reduce el dolor
    • Usar agua bicarbonatada en la cocción de los alimentos
    • Evitar los alimentos irritantes:
      • Ácidos: Naranja, limón, kiwi o vinagre
      • Salados: Embutidos, conservas, ahumados
      • Picantes: cebolla, ajo, pimentón
      • Granulados: arroz, verdura fibrosa, pepitas de frutas
      • Secos y duros: Frutos secos enteros, galletas, pan tostado
      • Adherentes: bollería
      • Tabaco y alcohol irritan aún más las mucosas. Deben evitarse.
    • Valorar la conveniencia con su médico de tomar suplementos nutricionales (batidos hiperproteicos)
    • Valorar la conveniencia de tomar módulos de glutamina para prevenir y aminorar la mucositis
    • Si la pérdida de peso es importante habrá que valorar la colocación de una sonda nasogástrica e iniciar una alimentación enteral. En algunos casos puede proponerse una PEG (gastrostomía) profiláctica para asegurar la nutrición. 
    • Es importante estar bien hidratado. Si es difícil beber agua pruebe con gelatinas o agua gelificada.
  • Higiene oral:
    • Antes de iniciar un tratamiento con quimio y/o radioterapia es aconsejable acudir al dentista a una revisión para hacer una limpieza bucal y extraer piezas que estén en muy mal estado
    • Durante el tratamiento debe utilizarse un cepillo con cerdas blandas y evitar los cepillos eléctricos
    • Si se utiliza una prótesis dental conviene no utilizarla durante la radioterapia para que no friccione las encías
    • Hacer enjuagues bucales con agua de manzanilla y/o bicarbonato sódico o solución salina al  9%
    • Evitar colutorios que contengan alcohol.
    • Pueden recomendarse antisépticos en colutorio como la clorhexidina, hexetidina o povidona iodada bucal
    • El frío local en forma de helados tipo “polo” o chupar cubitos de hielo puede aliviar el dolor
  • Fármacos:
    • Analgésicos: 
      • Antiinflamatorios no esteroideos en una fase inicial
      • Opioides por vía transdérmica o nasal en fases más avanzadas
      • Tópicos: Lidocaína o mepivacaína en forma de enjuagues antes de las comidas
    • Fármacos que revisten la mucosa:
      • Acido hialurónico
      • Sucralfato
      • Glicerina
    • Antifúngicos para la profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas por hongos (Candida Albicans):
      • Nistatina en forma de enjuagues (Mycostatín)
      • Fluconazol
    • Otros (uso excepcional):
      • Antibióticos y antivíricos
      • Bencidamina tópica
      • Amifostina
      • Palifermina
      • Doxepina

Hace poco más de 1 mes recibimos la grata noticia de que un grupo de científicos españoles de la Universidad de Granada patentaban un gel a base de melatonina altamente eficaz contra la mucositis. ¡Enhorabuena!

Les dejo con el enlace de la noticia de Europa Press:

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50 sombras de Gy

Voy a utilizar este sugerente título no para hablar de la archiconocida novela erótica, sino para hablar de las “sombras” de la radioterapia. El símbolo “Gy” (o gray) es una unidad derivada del Sistema Internacional de Unidades que mide la dosis absorbida de radiaciones ionizantes por un determinado material. Un gray es equivalente a la absorción de un joule de energía ionizante por un kilogramo de material irradiado. Esta unidad se estableció en 1975. Fue nombrada así en honor al físico inglés Louis Harold Gray. En cualquier informe médico de nuestra especialidad los pacientes verán que ponemos la dosis alcanzada en el tumor en esa unidad.

Así que voy a utilizar este título para crear una SECCIÓN que hable de algo menos amable: la toxicidad, yatrogenia o efectos secundarios producidos por la radioterapia. Intentaré poner luz en las sombras. Fundamentalmente voy a explicar:

  • Las causas por las que se produce esa toxicidad 
  • Las herramientas que disponemos en la actualidad para aminonarla
  • Los diferentes grados de presentación
  • La forma de aparición clínica 
  • Los signos que aparecen.
  • El tratamiento de dicha toxicidad.

Hemos de recordar que muchas pruebas diagnósticas y terapéuticas entrañan un riesgo. Ello ocurre con los contrastes para hacer radiografías, con los fármacos, con las intervenciones quirúrgicas y también con las radiaciones. Pero no por ello vamos a dejar de tomar una medicación determinada o un tratamiento si está indicado. Siempre hemos de poner en la balanza el binomio beneficio-riesgo. Si el beneficio es superior al riesgo, no cabe duda. Si es al revés debemos exponerlo siempre al paciente y tomar una decisión en consecuencia. 

 
Les dejo con el trailer de una próxima película que se estrenará en abril titulada: “Efectos Secundarios”. Película del director Steven Soderbergh. “Efectos secundarios” cuenta la historia de Emily y Martin, una próspera pareja neoyorkina cuyo mundo se desmorona cuando Emily intenta suicidarse. Incapaz de superar su depresión, Emily acepta seguir una nueva medicación recetada por su psiquiatra, el Dr. Jonathan Banks, pensada para calmar la ansiedad. Pero el fármaco comienza a tener inesperados efectos secundarios que amenazan con destruir las vidas de todos los implicados.

Protagonizada por Jude Law, Rooney Mara, Catherine Zeta-Jones y Channing Tatum, ‘Efectos secundarios’ es un provocador thriller psicológico con toques ‘Hitchcockianos’ que no dejará a nadie indiferente.

 
 
 

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