Modalidades de tratamiento I

En función de la intencionalidad o el momento en que apliquemos la radioterapia podemos hablar de diferentes esquemas de tratamiento con radiaciones:
Radioterapia neoadyuvante: Es aquella que se aplica ANTES de intervenir quirúrgicamente, con la intención de reducir el tumor y hacerlo más pequeño y accesible al cirujano. Normalmente se realiza en combinación con quimioterapia. Se utiliza en tumores como en el cáncer de recto, esófago o vejiga.
Radioterapia radical: Es la que se aplica al enfermo con intención CURATIVA. En muchos casos se aplica de forma conjunta con la quimioterapia y en otros puede aplicarse de forma exclusiva.
– Radioterapia adyuvante: Es la radioterapia que se aplica con el objetivo de AYUDAR a evitar el riesgo de recaída. Es un tratamiento que complementa a la cirugía y/o a la quimioterapia y se aplica en aquellos casos que exista un riesgo fundado para que el tumor recidive.
Radioterapia concomitante: Se aplica conjuntamente con la quimioterapia, sumando fuerzas o produciendo lo que se conoce como SINERGISMO. La intención de estos tratamientos combinados es sumar fuerzas para aumentar la eficacia que no obtendríamos con los tratamientos por separado.
Radioterapia profiláctica: Se realiza en aquellos casos que intentamos PREVENIR un riesgo elevado de metástasis. Se aplica por ejemplo a nivel cerebral en el cáncer de pulmón de célula pequeña tras un tratamiento radical.
– Radioterapia intraoperatoria: Se realiza DURANTE el acto quirúrgico en forma de sesión única. Se utiliza en aquellos cánceres localizados que no se pueden extirpar técnicamente de forma completa o bien tienen una alta probabilidad de recurrencia. (Ver foto de arriba)
– Radioterapia paliativa: Es la que se emplea para paliar o controlar un determinado SÍNTOMA. Puede resultar muy útil para aliviar el dolor, parar una hemorragia o evitar un daño neurológico por la propia enfermedad.
Cómo véis esto de la Radioterapia da para mucho juego, pero aún hay más modalidades y formas de administrarla en función a otros criterios. No os preocupéis que seguiremos explicando….

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Control de toxicidad

 
Durante el tratamiento con radiaciones, pueden surgir efectos secundarios o toxicidad radioinducida. Para minimizarlo ya hemos comentado que los avances técnicos que disponemos hasta ahora, intentan depositar una dosis óptima al tumor, intentando que los tejidos sanos circundantes reciban la menor radiación posible. Eso ha contribuido en que los tratamientos sean cada vez más tolerables y permitan al paciente llevar una vida prácticamente normal. Ahora bien, como toda intervención o prescripción médica, la radioterapia no está exenta de efectos no deseados. Es por ello que de forma semanal, el radioncólogo realiza un control médico a los pacientes que están sometidos a radioterapia. En esta consulta el médico le preguntará por aquellos síntomas que se pueden esperar en función de la región anatómica que estamos irradiando. Pueden haber síntomas intercurrentes que no estén relacionados de forma directa y ser consecuencia de otros tratamientos médicos, o enfermedades asociadas. En esta consulta, si fuera necesario, se le realizará una exploración física, centrándonos sobretodo en la piel y las mucosas de la región irradiada. Puede también realizarse un control de peso, para evaluar si precisa de algún suplemento nutricional o consejos dietéticos, para que ese peso sea lo más adecuado posible. En función de la toxicidad evaluada por su médico decidirá si puede o no proseguir con el tratamiento y le prescribirá aquel tratamiento de soporte necesario para hacerlo lo más llevadero posible.
Es importante destacar que NUNCA hay dos pacientes iguales, aunque tengan el mismo tumor, la misma edad y coincidan en el número de sesiones de radioterapia. Ello se debe a que cada paciente tiene una radiosensibilidad biológica diferente, de la misma forma que cada paciente tiene una tolerancia diferente a la quimioterapia o a cualquier medicamento que esté tomando. La toxicidad aguda puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, siendo lo más habitual hacia la tercera semana en los tratamientos estándar. Una vez finalizado el tratamiento si ha habido toxicidad, ésta suele aminorarse hasta desaparecer en 15 días o 3 semanas post-tratamiento. 
Por lo tanto, es importante en estas consultas semanales que el paciente explique sus síntomas, lleve consigo apuntada toda la medicación que esté tomando, facilite con ropa cómoda la exploración por parte del médico y pregunte todas las dudas acerca del tratamiento que se le prescriba si fuera necesario.

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El Tratamiento

Ahora viene la hora de la verdad. Empezamos el tratamiento. Estamos tensos. Ver una sala de control con tantas pantallas de ordenador como sí fuera la NASA, luego entrar al búnker con esa inmensa puerta o un laberinto hasta llegar al acelerador lineal de electrones, lógicamente impresiona y pone nervioso al más pintado. Y luego ver tanta gente con pijama o bata blanca a tu alrededor: técnicos de radioterapia (los encargados de administrar correctamente el tratamiento prescrito todos los días), el radioncólogo y el radiofísico, también genera el mismo sentimiento. Recomiendo ir al tratamiento con ropa cómoda y fácil de quitar, pues el paciente se colocará en la mesa de tratamiento ligero de ropa y hay que desvestirse y vestirse al acabar en un tiempo relativamente corto, pues otros pacientes estarán esperando su turno y de esa forma también ayuda al personal a gestionar bien los tiempos de tratamiento. Una vez en la mesa de tratamiento se reproducirá la posición que se obtuvo el día de la simulación. Es importante que el paciente esté relajado, no se mueva y deje que los técnicos le posicionen. Para  ello utilizarán los sistemas de inmovilización al igual que en la simulación y los tatuajes que servirán de coordenadas para alinear al paciente y saber hacia dónde hay que “apuntar”. Una vez reproducido el esquema de tratamiento, llega la verificación, es decir, saber si “el blanco” está o no dentro de nuestro objetivo. La verificación se realiza mediante la utilización de diferentes dispositivos de imagen según el tipo de acelerador de que dispongamos. Obtenemos entonces una imagen radiográfica que podremos comparar en nuestra pantalla de ordenador con la imagen digital reconstruida hecha por el planificador.  Si ambas son coincidentes damos el OK al tratamiento y se inicia la radiación. Si no es así, tratamos de averiguar qué ha fallado y volver a empezar hasta que ambas imágenes, la de planificación y la de verificación, sean superponibles. Este proceso en el mejor de los casos nos lleva unos 15 minutos y en el peor puede ser 30 o algo más. Si la discordancia es muy grande, puede ser que en algún caso haya que repetir el proceso de simulación y repetir el proceso.

La radioterapia suele administrarse en forma de sesiones diarias de lunes a viernes. El número de sesiones dependerá de muchos factores. Los tratamientos con finalidad de paliar algún síntoma son habitualmente cortos: sesión única, 5 ó 10 sesiones. Los tratamientos estándar con intención curativa suelen ser más largos: 25-35 sesiones, dependiendo de la localización, tipo de tumor, tolerancia de tejidos sanos circundantes, etc. Esto es un promedio y a veces puede haber variaciones en este dato. Ya explicaremos en otros capítulos los diferentes esquemas de radioterapia que hoy día pueden aplicarse.

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La Planificación

 

Quizás esta sea una de las partes más bonitas o interesantes de mi especialidad. Como os comentaba en el capítulo anterior, una vez hemos realizado la simulación a nuestro paciente, enviamos sus imágenes al planificador. El planificador no es más que un ordenador con un programa sofisticado que nos permite diseñar los tratamientos, comparar diferentes opciones y predecir las posibilidades de control tumoral y de toxicidad de los órganos circundantes al propio tumor. Con las imágenes que recibimos del simulador, delineamos o contorneamos el tumor y aquéllos ganglios del territorio vecino que pudieran estar en riesgo de verse afectados. También contorneamos lo que llamamos órganos críticos, es decir aquellos órganos sanos que pudieran sufrir con la radiación. Para facilitarnos el trabajo, nos servimos de las imágenes diagnósticas previas: TAC, RMN o PET-TAC que fusionamos con nuestra imagen del simulador. Una vez realizado minuciosamente este proceso, toca el paso a colocar los haces de radiación en la mejor disposición posible. Para ello, no estamos solos pues contamos con técnicos dosimetristas y con los Radiofísicos que harán que la “cuadratura del círculo” pueda cumplirse, es decir, intentarán acercarse al objetivo de dar la dosis de radiación prescrita por el médico al tumor y ganglios, minimizando el impacto sobre los tejidos sanos hasta límites tolerables. Una vez se ha conseguido el objetivo, se discute con el médico la planificación propuesta en base a una serie de curvas e histogramas. Luego se aprueba o no dicha propuesta teniendo en cuenta parámetros clínicos del paciente. Ahora toca probarlo con el paciente “in vivo” e iniciar el tratamiento.

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