Bienvenid@ a "Un Rayo de Esperanza". Soy Virginia Ruiz, una radiooncóloga que se define como médico en el sentido amplio de la palabra, con un interés especial por todo lo que rodea al enfermo oncológico. Creo firmemente en la Medicina Basada en la Evidencia, pero también en la Medicina Basada en la Diferencia y en la Experiencia. Estoy en la senda hacia una Medicina Humanista, porque si lo pensamos bien no existen enfermedades, sino enfermos…
La PET (de las siglas en inglés de Positron Emission Tomography) o Tomografía por Emisión de Positrones, es una exploración no invasiva de diagnóstico por imagen e investigación “in vivo” que es capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano y que se realiza en un servicio de Medicina Nuclear. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear, la PET se basa en detectar y analizar la distribución en tres dimensiones que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según qué se desee estudiar, se usan unos u otros radiofármacos.
La imagen se obtiene gracias a que los tomógrafos son capaces de detectar los fotones gamma (radiaciones naturales producidas por el radiotrazador) emitidos por el paciente, es decir, que detectan la distribución anatómica de ese radiotrazador y obtienen una imagen de cuerpo entero. Existen varios radiofármacos emisores de positrones de utilidad médica. El más importante de ellos es el radiotrazador llamadoFluorodesoxiglucosa (18FDG). Gracias a él tendremos la posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar, a través de un indicador conocido como SUV (Standardized Uptake Value) el consumo de glucosa en los diferentes tejidos. La utilización de este radiotrazador 18FDG en los procesos neoplásicos está basado en el hecho de que en el interior de las células tumorales se produce un metabolismo fundamentalmente anaerobio que incrementa la expresión de las moléculas transportadoras de glucosa. La 18FDG sí es captada por las células pero al no poder ser metabolizada, sufre un “atrapamiento metabólico” gracias al cual se obtienen las imágenes con las captaciones de esos tejidos.
Así, la PET nos permite estimar aquellos focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un solo estudio de cuerpo entero y por tanto nos permitirá conocer la extensión de la enfermedad. Sirve además para evaluar en estudios de control la respuesta al tratamiento, al comparar el comportamiento del metabolismo en las zonas de interés entre dos estudios.
Para el paciente la exploración no es molesta ni dolorosa. Se debe consultar en caso de mujeres lactantes o embarazadas. Se debe acudir en ayunas de 4-6 horas, evitando el ejercicio físico en el día previo a la exploración y sin retirar la medicación habitual. La hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre) puede imposibilitar la obtención de imágenes adecuadas, obligando a repetir el estudio posteriormente.Tras la inyección del radiofármaco, el paciente permanecerá en una habitación en reposo. La exploración tiene una duración aproximada de 30-45 minutos.
Esta técnica de imagen es una buena arma para la detección precoz de tumores. Además, posibilita que se planifique el tratamiento más adecuado desde el principio, aumentando las posibilidades de éxito. Habitualmente se realiza hoy en día una PET-TAC, es decir que se fusionan las imágenes funcionales del PET con una TAC que se hace al mismo tiempo o se fusionan ambas imágenes.
Esta prueba diagnóstica está indicada en Oncología (no en todos los casos ni en todos los tumores). Sus objetivos fundamentales son:
Hacer un diagnóstico inicial
Observar la extensión inicial de la enfermedad
Objetivar la respuesta a los tratamientos
Afinar más en los campos de tratamiento de radioterapia
Cosas que importan (One True Thing, en inglés) cuenta la vida de Ellen (Renee Zellweger), una joven periodista que trabaja en un importante periódico de Nueva York. A lo largo de la película Ellen presionada por su padre (William Hurt), tiene que regresar al hogar familiar para ocuparse de su madre (Meryl Streep), gravemente enferma de cáncer, a la que la quedan tan solo unos pocos meses de vida.
Ellen Gulden es una escritora que trabaja bajo una gran dosis de presión para la revista “New York”. Al comenzar la película visita a su familia para dar una fiesta sorpresa de cumpleaños a su padre. Se hace evidente que Ellen admira profundamente a su padre, George (interpretado por el gran William Hurt), un novelista otrora famoso y profesor de Universidad. A su vez ella siente un cierto desprecio por su madre, Kate (interpretado por la camaleónica Meryl Streep), pues no comprende, ni le gusta, ni valora la vida doméstica que vive. Cuando se descubre que su madre padece cáncer, su padre insta a Ellen con una gran dosis de chantaje emocional para que cuide de la casa y de su madre. Ellen está sorprendida por esta petición, ya que él sabe que podría poner en peligro su carrera profesional y su vida personal en Nueva York. Finalmente y a contrapelo Ellen accede a las peticiones de su padre. Ellen ayuda a su madre en las tareas domésticas, mientras su padre va a lo suyo sin ayudar mucho, como desentendiéndose. Ellen comienza a reevaluar sus puntos de vista que hasta ahora tenía sobre sus padres.Se da cuenta de que ella siempre dejó de lado a su madre y había idealizado a su padre. Empieza a ver a su padre como un ser egoísta centrado en sí mismo, en su carrera y además descubre que desde hace mucho tiempo tiene aventuras amorosas con sus alumnas. Ante este escenario insólito para Ellen, intenta encontrar un lugar para ella en la vida de sus padres, mientras lucha por seguir escribiendo de forma “freelance” y a su vez mantener la relación con su novio en Nueva York. Con el tiempo, Ellen crece más cerca de su madre y aprende más acerca de sus padres y de su matrimonio. Descubre que su madre sabía todo sobre los asuntos de George desde el principio. Ellen también descubre que los días del mujeriego de su padre, se han convertido en noches solitarias para beber en un bar local y así adormecer el dolor de no poder alcanzar de nuevo el éxito sin ser ni siquiera capaz de completar más novelas. George confiesa a Ellen que la razón por la que le gustaba su madre era porque llenaba de luz todo lo que hacía y no podía soportar la idea de que su luz se estuviera escapando. En el lecho de muerte Ellen le dice a su madre que la ama y ella le responde que lo sabía y que siempre lo había sabido. Después de la muerte de Kate, la autopsia revela que Kate en realidad murió de una sobredosis de mórficos, por lo que el abogado de distrito investiga a Ellen acerca de la muerte de su madre. Escenas de esta entrevista se intercalan a lo largo de la película. En la escena final junto a la tumba de Kate, Ellen ha regresado de un nuevo puesto de trabajo se encuentra en Nueva York con el rotativo “The Village Voice”. Ella planta narcisos cuando ve que su padre se acerca, siendo éste su primer encuentro desde el funeral. George le dice a su hija que fue muy valiente para hacer lo que hizo. Sufre un desconcierto hasta que cae en la cuenta de que George piensa que ella había dado a su madre la sobredosis fatal. Ellen responde que ella había pensado que el cómplice era su padre. En ese momento ambos descubren que Kate se suicidó. George habla a Ellen de lo mucho que amaba a su madre, teniendo en cuenta que era su musa , su “One True Thing”. Al terminar la película, Ellen está explicando a su padre cómo plantar los bulbos de narcisos y él está ayudando, presagio al parecer de una reconciliación basada en el mútuo cariño a Kate.
Se trata de un gran melodrama hecha con una interpretación magistral tanto de la protagonista como del resto de actores de reparto. La caracterización y la interpretación de Meryl Streep son verdaderamente sublimes. Las interpretaciones de Reneé Zelleger y William Hurt no se quedan atrás. La película además pone sobre el tapete el sempiterno dilema sobre la muerte digna y el suicidio, dejando la puerta abierta a una profunda reflexión moral.
La Medicina es una actividad humana ejercida de forma natural desde tiempos inmemoriales. La mujer en la Historia de la Medicina ha sido intencionadamente borrada e invisibilizada hasta prácticamente bien entrado el siglo XIX, pues hasta entonces, en nuestra cultura occidental, la Medicina académica y oficial estaba sólo hecha por hombres blancos del primer mundo. La actividad médica de la mujer no tenía cabida y si la había se le reservaba a la esfera privada y no se le permitía trascender a la esfera pública.
Sin embargo, podemos decir que la mujer ha ejercido desde la época de las cavernas algún tipo de actividad médica, pues mientras el hombre se encargaba de cazar animales, ella recolectaba plantas, algunas de ellas medicinales y se quedaba al cargo del cuidado de los niños, de otras mujeres, de los enfermos y de los ancianos. Conocían las enfermedades que afectaban a las mujeres, ayudaban a éstas a parir y les acompañaban en la etapa de crianza de su prole. Era entonces una actividad médica completamente “amateur” y basada en la experiencia. Eran además capaces de transmitir su sabiduría de unas mujeres a otras, de madres a hijas, de generación en generación.
Si contemplamos detenidamente la Historia, descubrimos algunos ejemplos de mujeres que ejercían la Medicina en toda regla. Una de ellas es Agnódice, considerada la primera ginecóloga de la Historia que nació en Atenas en el siglo V a.C. Como la Medicina estaba vetada para las mujeres, se cortó el pelo y se disfrazó de hombre para poder ejercer. Sus éxitos profesionales despertaron la envidia de los otros médicos que le acusaron de seducir a sus pacientes y fue llevada ante el juzgado. Fue entonces cuando Agnódice tuvo que revelar su sexo, motivo por el que fue acusada de violar la ley. Las mujeres de algunos de los principales ciudadanos de Atenas a las que había curado, la defendieron y dijeron que si ella moría, ellas también. Consiguieron finalmente que la ley fuese invalidada.
En el siglo XII nos encontramos ante la figura de Hildegarda von Bingen una mujer alemana que vivió recluida en un monasterio y que fue toda una autoridad de la época por sus poderes visionarios, considerados místicos. Dichos poderes le permitieron tener contacto con la élite eclesiástica (papa incluido) y noble de la época. Escribió Physica, un texto sobre las ciencias naturales, describiendo así el mundo natural y mostrando un particular interés en las propiedades curativas de las plantas, los animales y las rocas. Los cinco volúmenes del Causae et Curae son esencialmente un Tratado de Medicina, mezcla de influencias griegas y cristianas. Junto con algunos inverosímiles remedios (tales como sumergir a una perra en agua y usar este agua para humedecer la frente como una cura para la resaca) hay algunos que parecen bastante razonables. Se incluyen consejos rudimentarios sobre cómo mantener los dientes sanos y firmes o cómo enriquecer la dieta de las mujeres que sufrían amenorrea (ausencia de menstruación), algo habitual en la época debido a la desnutrición.
Durante los siglos XIV al XVI las mujeres tuvieron un papel de sanadoras que era visto con recelo y consideradas como brujas. Las brujas-sanadoras usaban analgésicos, calmantes y medicinas digestivas, así como otros preparados para aminorar los dolores de parto. Usaron la belladona para parar las contracciones del útero en caso de posible aborto y algunas fuentes apuntan a una bruja inglesa como descubridora de la digitalina, que se utiliza actualmente para tratar arritmias cardíacas. Estas mujeres sabias con importantes conocimientos anatómicos, también aconsejaban a mujeres sobre métodos anticonceptivos. De hecho, Paracelso, considerado el “padre de la medicina moderna”, afirmó en el siglo XVI que todo lo que sabía lo había aprendido de las brujas. Con la caza de brujas, parte de este conocimiento se perdió.
En España contamos con otro ejemplo, el de Oliva Sabuco de Nantes Barrera, una española nacida en Alcaraz (Albacete) en pleno siglo XVI e hija de un boticario. En sus escritos entre los que destaca el publicado en 1587 como “Nueva Filosofía de la Naturaleza del Hombre”, habla de conceptos innovadores como son la importancia de la higiene y otras consideraciones que la sitúan en lo que hoy constituye la corriente de la medicina psicosomática. Sus escritos fueron proscritos y quemados por la Inquisición Española, pero algunos ejemplares quedaron para dejarnos perplejos ante lo avanzado de sus conocimientos para aquella época. Descubrimos así a una mujer sorprendentemente humanista.
Con la creación de la Universidad y las facultades de Medicina, la entrada a las mujeres fue vetada. A la mujer se la mantenía como sanadora en el ámbito privado, habitualmente acompañadas y al cuidado de las clases más desfavorecidas. Compartían con naturalidad y generosidad sus conocimientos a otras sanadoras. Mientras, los hombres practicaban la Medicina de una manera pública y notoria, cuidando especialmente de las clases altas. Se les confería un poder visionario y sus conocimientos no solían ser compartidos.
En el siglo XIX y especialmente en el XX, la mujer irrumpe con fuerza debido a los cambios producidos a consecuencia de la feminización de la fuerza de trabajo. A esto ya no son ajenas las facultades de Medicina que viven ya en el siglo XXI una importante entrada de mujeres, capacitadas y altamente cualificadas para ejercer su profesión. Ya nadie se extraña de entrar en una consulta médica y ver a una mujer médico. Su reconocimiento social, por fortuna, ya está normalizado.
Hemos logrado hitos que nuestras antecesoras no podían ni imaginar y en un tiempo relativamente corto. Sin embargo, a pesar de nuestra creciente presencia sufrimos un llamado síndrome de techo de cristal, que algunos se atreven a llamar anorexia de poder. La mujer de hoy que ejerce una actividad profesional como puede ser la Medicina, no concilia, sacrifica. Se plantea un futuro con grandes retos como el reparto de tareas y de poder, el reconocimiento social de la maternidad, así como de su gran y silenciosa implicación en el cuidado de las personas. La carrera profesional femenina sufre constantes entradas y salidas porque quiere estar al lado de los suyos también. La mujer del siglo XXI debe reinventarse, buscar nuevas alternativas, nuevas soluciones, huyendo del modelo patriarcal y sin emular el rol masculino, pues corremos el riesgo de caer en los mismos errores y convertirnos en enemigas de nosotras mismas.
En el mundo 2.0 también existe una buena representación demujeres médicosque apuestan por la innovación, la comunicación y la creatividad. No pretendo con este artículo hacer alarde de mi condición de género ni entrar en rivalidades absurdas. Sólo quiero poner a mi género en el lugar y con el valor que le corresponde. Ni más, ni menos. Quiero ejercer mi profesión desde una perpectiva de simetría moral con mis compañeros, rompiendo una lanza a favor de nosotras mismas para que ese techo de cristal de una vez por todas se desvanezca.
Debe ser que mi cabeza está ya hilvanada con demasiados hilos blancos que recurro ya con excesiva frecuencia al estilo epistolar para despedirme de gente muy querida. Es duro para los que nos quedamos huérfanos de tu sonrisa, de tu afabilidad y de tantas y tantas cosas buenas.
Ayer recibí un e-mail con un comunicado que decía que te fuiste para siempre el dia 2 de Diciembre, prácticamente con las botas puestas, pues no dejaste de luchar por otros enfermos que estaban pasando por lo mismo que tú, hasta mediados de Noviembre. Eso te honra, te engrandece y a mi me enorgullece de sobremanera. Sé que en estos momentos es fácil hablar bien de alguien que no está, pero yo sólo tengo palabras de admiración y de enorme cariño ante una figura como tú.
Quizá en estos momentos se me agolpan recuerdos muy gratos. Hemos coincidido a lo largo de unos cuantos años ya, en muchos congresos, charlado en muchas comidas, debatiendo en alguna ponencia. La última vez que nos vimos fue en el Congreso Nacional de Vigo, en Junio de este año. Te recuerdo sonriente y feliz, como siempre, con tu inseparable cámara de fotos y con la compañía fuerte de Carmen. Nos hiciste unas cuantas fotos en ese último viaje en barca. Hacía un día estupendo. Esas fotos que cobran ahora sentido pues nos dejas un buen puñado de buenos recuerdos. No sabes la alegría que me diste cuando las recibí en mi correo.
No me quiero despedir sin decirte lo mucho que te voy a echar de menos, especialmente por tu sonrisa, con la que me quedo. Nos dejas un gran vacío, pero también un gran legado. Espero que sepamos coger tu testigo y seguir luchando con la misma fuerza y firmeza que tú lo hiciste por el cáncer. Como dice Carmen te recordaremos como un ejemplo de lo que la confianza y la entrega absoluta a esta especialidad representa.
Gracias Antón por haber tenido el privilegio de conocerte.
Juan Antonio Santos Miranda era Jefe de Sección y oncólogo radioterapeuta en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Colaboraba activamente en los Comités Científicos de la especialidad y contaba en su haber con un gran número de publicaciones, comunicaciones, ponencias, editó varios libros y colaboró en otros tantos.
Estas son algunas de las fotos que Antón nos hizo en el Congreso Nacional de Vigo del pasado mes de Junio. Gracias de todo corazón. No olvidaré nunca este detalle.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres y habitualmente precisa de un tratamiento multidisciplinar que engloba a la cirugía, la quimioterapia, la hormonoterapia y la radioterapia. Voy a centrarme como especialista en la materia en la radioterapia externa, explicando paso a paso el proceso que habitualmente seguimos.
La primera visita:
En ella el radioncólogo le explicará en primer lugar si existe en función del tipo de cirugía aplicada y factores de riesgo, la indicación o no de hacer radioterapia. Normalmente nos guiamos por protocolos médicos bien establecidos, pero siempre pueden existir algunas circunstancias que contraindiquen la radioterapia.Habitualmente en el cáncer de mama la radioterapia se aplica como tratamiento adyuvante o complementario a la cirugía. Si además la paciente precisa de quimioterapia, el tratamiento con radiaciones se aplazará hasta que ésta haya finalizado.Si la cirugía que se ha aplicado a la paciente ha sido conservadora, es decir, que la paciente conserva su mama, será necesario complementarlo con radioterapia. Si se ha practicado una cirugía radical o mastectomía, el médico tendrá que valorar una serie de factores de riesgo para recaída local que se encuentran en el análisis de la pieza quirúrgica y que vienen definidos en el informe de anatomía patológica. En función de estos datos el radioncólogo también valorará si es necesario irradiar sólo la glándula mamaria, pared torácica (área de mastectomía) o también las áreas ganglionares de la axila y área supraclavicular.
La simulación:
Si en el paso anterior se ha indicado la radioterapia, el especialista le emplazará a hacerse una simulación. La simulación consiste en hacerse una TAC-simulación que reproduzca lo más fielmente posble las condiciones en las que se va a tratar luego en la mesa de tratamiento. Para ello nos serviremos de algún sistema de inmovilización, bien un plano inclinado o algún tipo de soporte que nos mantenga los brazos en alto y facilite la aplicación de la radioterapia.
Plano inclinado
Se procederá colocarle de forma alineada y lo más estable posible y se procederá a hacer la exploración. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la piel que una vez finalizada la exploración le pintarán sobre ella o tatuarán en forma de pequeños puntos casi imperceptibles. Es importante que la paciente esté tranquila y relajada durante este proceso que en total puede durar entre 15-20 minutos. Para agilizar el proceso es conveniente que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Es posible que al finalizar la exploración le tomen unas fotografías que también nos servirán de referencia.
La Planificación:
Con las imágenes obtenidas en la simulación, su médico hará una prescripción de dosis en un volumen concreto. Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: pulmón, la otra mama, médula espinal, tiroides, esófago, corazón, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: mama o pared torácica, ganglios axilares y supraclaviculares). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.
El Tratamiento:
El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico junto con los técnicos para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar. En la mesa de tratamiento debe estar quieta y relajada como en la simulación. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos de tatuaje conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que la paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente. Generalmente se aplican sesiones diarias de lunes a viernes con una duración aproximada de 15 minutos. El número de sesiones a aplicar dependerá del fraccionamiento que elija el médico.
Visitas durante el tratamiento:
Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si es relacionado con su piel, cansancio, molestias locales o dolor al tragar. Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico valorará si es necesario o no recibir algún consejo o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia.No dude en preguntar ante cualquier síntoma relevante.
Fin de tratamiento:
Su médico valorarásu tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas. Este seguimiento puede ir alternado con el de otros especialistas.
Seguimiento:
Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia. También le indicará si debe o no seguir y hasta cuándo el tratamiento hormonal en el caso que lo hubiese necesitado. Las complicaciones aunque son infrecuentes pueden surgir. Las más importantes son la radiodermitis crónica, la fibrosis, el edema cutáneo (“piel de naranja”), linfedema, hipotiroidismo, neumonitis, esofagitis o cardiopatías secundarias (muy raras). Si surge alguna de estas complicaciones tardías buscará un tratamiento adecuado. Si surgiera una recaída de su enfermedad, el radioncólogo es posible que le haga un seguimiento más estrecho y le indique la conducta a seguir. Aunque este hecho no se produce de forma frecuente en el cáncer de mama localizado no deja de ser importante que sea visitado con la perioricidad que su médico le indique.
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