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La paternidad delegada

Ernesto entró por la puerta de mi consulta con la cara desencajada y triste. Se le notaba muy preocupado en esa primera visita. Le habían diagnosticado un cáncer de próstata, en principio localizado y con signos de buen pronóstico. Le expliqué, como hago habitualmente en estos casos, en qué consistía el tratamiento y lo que podía notar con él.  Sin embargo y a pesar de mis intentos por transmitirle que todo iba a ir bien, él parecía con la cabeza en otra parte, ausente, bloqueado, sin acabar de entender lo que yo le estaba contando.
Caí entonces en la cuenta de que sus ojos brillaban, como a punto de echar a llorar, conteniéndose. Le pedí que me contara qué le preocupaba tanto. Y lo hizo. Ha sido una de las historias más conmovedoras que he vivido. Ernesto había perdido a su único hijo y a su nuera en un accidente de tráfico. También viajaba en ese coche su nieta que logró salvar la vida y salir hacia delante gracias en gran parte al cariño y fortaleza de este abuelo coraje que aparcó su dolor para estar con ella. Con sus ojos aún brillantes me dijo: “Doctora, he de vivir lo suficiente para que mi nieta salga adelante, al menos hasta que pueda valerse por sí misma. No quiero abandonarla después de todo lo que ha pasado. Necesito vivir por ella”. Su nieta de 15 años era ya su única familia y él se había convertido en su re-padre. Comprendí entonces que sus ganas de seguir adelante eran muy grandes. La palabra “cáncer” le pesaba, sin embargo, como una losa.
Inició el tratamiento sin demasiados contratiempos. La historia acabó bien y nos vimos en varias consultas ya más calmado y animado. Me lo encontré un día en una librería del brazo de su nieta. Ese día viví una de esas escenas que me gusta congelar en mi mente emocional. Son esas pequeñas cosas que te hacen sentir que merece la pena trabajar en esto.
En Castilla y León, la comunidad donde yo vivo, el grueso de población está francamente envejecido. Algunos de esos mayores son abuelos que incluso con cáncer metastásico cuidan con afán de sus nietos y vienen preocupados a la consulta o al tratamiento por si no llegan a recoger a sus cuatro nietos del colegio para darles de comer, ayudarles con sus deberes o llevarles a alguna actividad, pues la falta de conciliación laboral actual (o la falta de conciencia, no lo sé) les deja en una situación, a mi modo de ver, tremendamente injusta. Ellos ya han criado a sus hijos. Merecen su descanso y cuidado. 
Daniel Toro (@PSIdudas), psicólogo infantil nos da algunas pistas sobre lo que aquí he contado en dos “post”: Hijos de padres con cáncer: cuando los abuelos sólo pueden cuidar de sus nietos y Los abuelos re-padres: cuidando a los nietos, responsabilidades compartidas en su web PSIdudas. Son de recomendable lectura para todo aquel que conozca este drama humano y quiera reconducirlo a buen puerto.

Os dejo con un cortometraje titulado “Las Esperas” de Ismael Curbelo ganador de la primera mención de la I edición de Canarias Rueda en Lanzarote. Es un precioso relato de una abuela con su nieta dando verdaderas lecciones de vida. ¡Bravo por nuestros mayores y su sabiduría!

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Hormonoterapia en cáncer de próstata 5/5 (1)

La hormonoterapia es uno de los tratamientos indicados en determinados casos de cáncer de próstata. Conocemos desde hace años que la hormona responsable del crecimiento de las células neoplásicas en este cáncer es la testosterona que en el varón se encuentra fundamentalmente en el testículo y en menor cantidad en las glándulas suprarrenales. Así pues una de las armas que tenemos para frenar la proliferación neoplásica es la utilización de fármacos que supriman esta particular hormona. Explicaremos brevemente los diferentes fármacos que existen en el mercado, su mecanismo de acción y sus potenciales efectos secundarios.

    • Antiandrógenos: 
    El antiandrógeno más frecuentemente utilizado es la bicalutamida en forma de comprimidos vía oral a dosis de 50 mg/24h en combinación con análogos LHRH o a dosis de 150 mg/24h en monoterapia (tratamiento único).

    La bicalutamida bloquea los receptores androgénicos, actuando de forma competitiva con los andrógenos circulantes obstruyendo así su acción.

    Su principal toxicidad es hepática, por lo que es importante tener cuidado en aquellos pacientes con insuficiencia hepática moderada. También hay que tener precauciones es los pacientes con insuficiencia renal grave, en cardiópatas y diabéticos. 

    Los efectos secundarios más frecuentes son la ginecomastia (aumento del tamaño de las mamilas del varón) y la mastodínia (dolor en las mamilas). También son frecuentes los sofocos, las molestias óseas, articulares y la debilidad muscular.  Pueden favorecer las diarreas. Asimismo este tratamiento favorece el conocido síndrome metabólico: aumento de peso, alteraciones de los lípidos y la glucosa en sangre y aumento de la presión arterial.

    Dentro de este grupo también se encuentran otros fármacos que están en desuso:

    De reciente aparición e indicado en cáncer de próstata resistente a castración y tras la administración de quimioterapia está:

    Aunque puede englobarse dentro de este grupo tiene unas características particulares. Su mecanismo de acción consiste el bloqueo de una enzima llamada CYP17, una enzima clave para la producción de testosterona que tiene lugar en diferentes partes del organismo del paciente como testículos, las glándulas suprarrenales e incluso (y esto es lo novedoso) dentro de las células del tumor.

    Este medicamento debe tomarse siempre con prednisona (corticoides) para evitar una serie de efectos secundarios y también debe mantenerse el tratamiento con análogos LHRH.

    Por su perfil de toxicidad debe monitorizarse la función hepática y está contraindicado en aquellos pacientes con insuficiencia hepática grave. También puede producir hipertensión arterial, hipopotasemia (niveles bajos de potasio en sangre) y edemas que se minimizan con la toma simultánea de prednisona. Aún así deben monitorizarse estos parámetros, muy especialmente la función cardíaca y renal, teniendo especial cuidado en los pacientes que ya presenten antecedentes de insuficiencia renal o enfermedades cardiovasculares previas. Aunque es un fármaco habitualmente bien tolerado precisa de una estrecha supervisión médica para evitar problemas graves.

    Los efectos secundarios que puede presentar el paciente son similares a otros antiandrógenos.

      En desarrollo y pendiente de comercializar en España está:
      – Enzalutamida

      • Análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH):

      Son análogos sintéticos de la hormona natural del mismo nombre. Dan lugar a una castración química reversible anulando así la secreción de testosterona. Puede administrarse sólo o en combinación con los antiandrógenos (llamado bloqueo androgénico completo). Su vía de administración suele ser subcutánea o intramuscular. En los casos de combinación con antiandrógenos no debe administrarse antes de 7-10 días tras la toma del antiandrógeno. Se puede administrar de forma mensual, trimestral, semestral e incluso existe una forma anual.

       
      Su toxicidad principal reside en la disminución de la mineralización ósea (osteoporosis) por lo que deberá tenerse en cuenta en pacientes que ya la presentan o tienen factores de riesgo añadidos (tabaco, alcohol, otros fármacos como los corticoides, etc). Estos fármacos también pueden inducir el síndrome metabólico comentado arriba, por lo que deberán tenerse en cuenta los antecedentes cardiovasculares.
      El efecto secundario más llamativo son los sofocos que pueden llegar a ser verdaderamente molestos para el paciente, pues van acompañados de una posterior e importante sudoración. El tratamiento con análogos LHRH produce impotencia sexual. El paciente también notará una considerable disminución del tamaño de sus genitales externos.
      Los fármacos que tenemos a nuestra disposición de este grupo son:
      – Goserelina
      – Triptorelina
      – Leuprolide
      – Buserelina
      – Histrelina
      La hormonoterapia en el cáncer de próstata puede administrarse en los siguientes supuestos:
      • Como tratamiento neoadyuvante a la radioterapia, es decir, se administra antes de la radioterapia, generalmente para reducir la carga tumoral y disminuir el volumen de la próstata, ayudando así a que la radioterapia sea más eficaz.
      • Concomitante a la radioterapia, es decir, a la vez que la radioterapia con el mismo fin que el apuntado arriba y para aumentar la potencia terapéutica del tratamiento con radiaciones
      • Como tratamiento adyuvante, es decir para ayudar a retrasar la evolución natural de la enfermedad
      • Como tratamiento único en los casos de pacientes en los que la radioterapia o la cirugía se encuentren contraindicados.
      • Como tratamiento paliativo en cáncer de próstata metastásico para aliviar la sintomatología y retrasar la evolución natural de la enfermedad.

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      Una bonita e insólita proposición

      Una paciente me hizo hace unos días una bonita e insólita propuesta. La explico aquí porque hasta la fecha nadie me la había hecho.

      Le habían diagnosticado su proceso neoplásico durante el segundo trimestre de su segundo embarazo. En este trance tuvo que ser intervenida y recibir quimioterapia. Dió a luz su segundo y precioso hijo, prosiguió con la quimioterapia y al poco tiempo fue remitida a nuestro Servicio para recibir radioterapia adyuvante.

      Tuve la suerte de que me contara con toda naturalidad y fortaleza cómo pasó todo el proceso, especialmente en cómo le explicó su enfermedad a su hijo mayor de nueve años. Le hizo partícipe de una peculiar sesión de peluquería antes de la quimioterapia.

      Ella inició la radioterapia sin ningún problema. A mitad del tratamiento vino con la propuesta que voy a contaros. Me comentaba que su hijo mayor estaba muy preocupado, que se despertaba por la noche y había tenido alguna pesadilla que otra. Pensaba que sus padres le ocultaban algo porque no entendía que tras haber finalizado con la quimioterapia su madre tuviera que ir todos los días a Burgos a visitar al médico. Tampoco entendía lo que se le estaba haciendo, pues él lo que veía es que a su madre se le había puesto la piel un poco más colorada. Así que ella me pidió que le explicara a su hijo el tratamiento de radioterapia, para así disiparle sus miedos y que viera que no se le estaba ocultando nada.

      Por supuesto accedí ante esta bonita e insólita proposición. El hecho de ser madre de una niña de edad parecida me allanaba el terreno. Él entró en la consulta con su consola en la mano, con aire distraído. Me presenté y le pregunté lo que creía que le estábamos haciendo a su madre y qué le preocupaba. Pude explicarle con palabras que él entendió perfectamente que estábamos “matando células malas” con una radiaciones que no se ven, pero que hacen su efecto (son casi mágicas). Aquel día uno de los aceleradores estaba en reparación por una avería leve y por lo tanto no había pacientes. Le pregunté si quería ver la máquina dónde tratábamos a mamá. Dijo que sí. Y al verlo alucinó, pues ver un acelerador lineal de electrones de cerca impresiona la primera vez. Volvió con sus padres sintiéndose privilegiado. Y yo con una sonrisa en los labios.

      Su madre me comentó días después que su hijo ya estaba mucho mejor y que los malos sueños habían volado. Me alegré por ello.

      Video: The Bangles. Eternal Flame

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      ¿Es posible tener una buena calidad de muerte?

      Ciertamente estamos más habitados a hablar de vida y de calidad de vida. Hablar de muerte y por ende de calidad de muerte es un tema del que no nos gusta hablar en nuestra sociedad occidental. Si lo pensamos bien todos estamos “condenados a muerte”. Es un hecho irrefutable. Nacemos, vivimos y morimos. Es el ciclo de la vida. 
      Retomando el título, y al hilo de la propuesta de este mes de Noviembre de #CarnavalSalud sobre el tema del derecho a bien morir, me pregunto ¿es posible tener una buena calidad de muerte? Debería ser así. Disponemos de suficiente arsenal terapéutico para hacerlo posible. Sin embargo, y por desgracia muchas veces no es así. En este siglo XXI se da la paradoja de que cada vez tenemos una mejor medicina a nivel científico y técnico, pero hemos perdido en cercanía, en sensibilidad, en empatía, en definitiva: en Humanismo. Y lo peor de todo es que hay muchas voces que lo consideran un actor secundario.

      El nacimiento y la muerte suponen dos estados fronterizos entre los cuales trascurre lo que conocemos como vida. Ya nadie se extraña y entiende perfectamente el hecho de que el parto se realice en un entorno lo más respetuoso y humano posible. Lo mismo debería ocurrir con el estado contrapuesto: la muerte. No es de recibo ver, como yo por desgracia he visto, a pacientes que mueren solos en habitaciones acompañados de todo tipo de artilugios mecánicos, vías venosas y sondas. No hay asomo de intimidad. Deberíamos accionar todos los mecanismos a nuestro alcance para que hubiese un clima cálido y humano: ponerlo en una habitación individual en la que pudieran turnarse las visitas, crear un clima agradable y familiar, aceptar peticiones y deseos del moribundo, etc. Ya es infrecuente que alguien muera en su casa, ayudado por esos magníficos e inestimables equipos de atención a domicilio y de Cuidados Paliativos, acompañados y arropados por sus seres queridos. Parece resultar demasiado penoso que un ser querido muera en casa, quedarnos con ese recuerdo doloroso. No lo aceptamos, preferimos aislar ese recuerdo en un aséptico hospital.

      El problema reside en que en nuestra sociedad hedonista actual no hablamos con naturalidad de la muerte. La muerte es algo que les acontece a otros, que nos queda lejos aunque sea un hecho universal e inexorable. Huímos de ella, le damos la espalda. La muerte es un tema tabú. Pero un día u otro vendrá a buscarnos. 

      Todos deseamos morir bien. Y esta frase la comparten la mayoría de los médicos cuando les toca de cerca. Hay dos magníficos artículos sobre el tema. El primero de cómo no desean morir los médicos (How Not to Die) y el segundo sobre cómo nos enfrentamos los médicos a nuestra propia muerte. Resulta curioso pues apostamos en un alto porcentaje de casos a no someternos a determinados tratamientos o procedimientos diagnósticos, posiblemente porque conocemos de cerca el sufrimiento que puede conllevar. Son una auténtica invitación al análisis y que daría para escribir otro “post”.

      Pero ¿qué entendemos por una buena calidad de muerte? Los rasgos de una “muerte de alta calidad” serían:

      • Sin dolor
      • Inconsciente o dormido en la agonía
      • Rápida
      • Acompañado por seres queridos
      • A una edad avanzada
      • En casa
      • Sin estigmas
      • Con bajo coste para los demás

      Recuerdo, en una ocasión, que se me acercó el hijo de un paciente para decirme que su padre había fallecido y me contó que lo que más le impresionó de su agonía fue el que le dijera: Hijo, ¡cuánto cuesta hoy en día morirse! Llevaba ya varios días consciente con una insuficiencia respiratoria severa y no podía más. Es importante para el paciente y sus familiares pasar por el trance de la forma lo más humana posible.

      Mi recomendación sería hablar del tema con naturalidad y sin tapujos, de cómo nos gustaría morir. Podemos hablar con familiares, con amigos, escribir un Testamento Vital, Voluntades Anticipadas o Documento de Instrucciones Previas. Si todos hiciéramos ese ejercicio veríamos lo liberador que resulta. También es útil definir y mimar las palabras que envuelven al maremágnum de la “buena muerte”. Nos confunden algunos términos mal empleados, y si no veamos este video sobre los cinco escenarios del final de la vida.

      Para muestra de lo que estoy hablando les dejo con un conocido video que muestra a un profesor muy popular en la Universidad “Carnegie Mellon” en Pittsburgh, Pennsylvania, el cual da “La Última Conferencia”, una tradición académica.
      Lamentablemente para el profesor Randy Pausch, lo anterior no es hipotético, sino real, porque padecía un cáncer de páncreas con metástasis hepáticas que estaba acabando con su vida. Con esta conferencia, realizada el 18 de Septiembre del 2007, en el McConomy Auditorium, el profesor Pausch se despidió de sus alumnos y, posteriormente fue colgada en internet. Es una conferencia emotiva, valiente y trascendente que nos enseña de forma magistral cómo afrontarnos a la muerte haciendo previamente un bello canto a la vida.

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      Hoy cumplo un año de mi blog

      Hay veces que la vida te coloca en una encrucijada. En otras te azota, te golpea con más o menos fuerza, te devuelve a un estado de conciencia posiblemente más lúcido, aunque te duela profundamente por dentro. Así me encontraba en 2012 al vivir una serie de circunstancias personales que de alguna manera provocaron el gérmen y la necesidad de escribir este blog. Hacerlo es algo que tenía en mente, que me llamaba, pero nunca encontraba el coraje o el momento para materializarlo. Tras mucho rumiar y algún empujón externo, tomé la firme decisión de empezar a escribir y dar forma a esos pensamientos y a esos sentimientos que hacía tiempo me rondaban.

      Hoy cumplo un año de mi blog. Poco tiempo quizá piensen muchos. Releo mis primeras entradas y caigo en la cuenta de lo mucho que he aprendido, de lo que he crecido y de lo que significa esta sociedad aumentada a través de la red. El blog representa un pequeño altavoz en el que puedo expresar la forma en la que vivo y entiendo la Medicina, dar rienda suelta la esa creatividad renegada en los espacios convencionales y compartir, por qué no, muchos sueños como el de que algún día la palabra cáncer ya no sea un estigma ni una palabra maldita.

      Me llevo en este año un buen puñado de amigos virtuales, algunos pacientes, otros médicos, enfermer@s, psicólogos, etc. He tenido la oportunidad de llegar a mucha gente, incluso de otros países de habla hispana. Para mi es un buen acicate contar en este año con algo más de 76.000 visitas, un buen puñado de seguidores, comentarios en redes sociales así como mensajes de ánimo y de reconocimiento. Agradezco de corazón sus aportaciones, incluso cuando son contrapuestas a las mías. Desaprender y volver a aprender es un reto en el que nos encontramos frecuentemente en este mundo cambiante.

      Por supuesto que escribir supone un esfuerzo de constancia, pero puedo asegurarles que me compensa con creces. Me gusta y disfruto escribiendo las diferentes entradas. Me quita tiempo sí, pero estoy aprendiendo también a gestionarlo mejor.

      Como regalo de cumpleaños voy a obsequiar a mis lectores con un libro digital que recopila los “posts” de este año. ¡Disfrútenlo!

      Les dejo con esta canción vitalista del cantante español Mika “Live your life” que dijo sabiamente que la música es la medicina para los problemas. 

      LETRA:

      You got the whole world in your pocket
      But you just don’t know
      Everybody’s smiling at you everywhere you go
      It’s like you’ve got that secret
      That everybody else wants to know

      Anywhere you are is just like home to you
      From the beaches of Manila down to Katmandu
      Yeah, you’ve got that secret
      That everybody else wants to know
      But you won’t ever let it go

      Everybody wants to hold your hand
      Everybody wants to shine that bright
      Everybody wants to say they can
      Everybody wants to live your life
      Everybody wants to talk like you
      Only want to do the things you do
      Because they’re always going to turn out right
      Everybody wants to live your life

      May take a whole room full of strangers
      And we make them friends
      We do it all around the world
      Just so, it never ends

      It don’t matter where we’re coming from or going to
      You’re the only one that ever turns a grey sky blue
      And everybody needs a friend like you

      Everybody wants to hold your hand
      Everybody wants to shine that bright
      Everybody wants to say they can
      Everybody wants to live your life
      Everybody wants to talk like you
      Only wants to do the things you do
      Because they’re always going to turn out right
      Everybody wants to live your life

      Somos ciudadanos del mundo así
      Yo siempre a tu lado y tú junto a mí
      El mundo está en tus manos, no lo sabes ya
      Como un diamante siempre brillará

      Everybody want to hold your hand
      Everybody want to shine that bright
      Everybody want to say they can
      Everybody want to live your life

      Everybody wants to hold your hand
      Everybody wants to shine that bright
      Everybody wants to say they can
      Everybody wants to live your life
      Everybody wants to talk like you
      Only wants to do the things you do
      Because they’re always going to turn out right
      Everybody wants to live your life

      Everybody wants to hold your hand
      Everybody wants to shine that bright
      Everybody wants to say they can
      Everybody wants to live your life

      -Somos ciudadanos del mundo así-
      -Yo siempre a tu lado y tú junto a mí-

      TRADUCCIÓN:

        Tienes el mundo entero en tu bolsillo,
      pero simplemente no lo sabes.
      Todo el mundo te sonríe, a donde quiera que vayas,
      es como si tuvieras ese secreto,
      que todo el mundo quiere saber.

      Cualquier sitio al que vas, para ti es como tu hogar,
      desde las playas de Manila, bajando hasta Katmandú,
      sí, tienes ese secreto
      que todo el mundo quiere saber,
      pero tú nunca lo soltarás.

      Todo el mundo quiere agarrarte de la mano,
      todo el mundo quiero brillar así de brillante,
      todo el mundo quiere decir que puede,
      todo el mundo quiere vivir tu vida,
      todo el mundo quiere hablar como tú,
      solo quieren hacer las cosas que haces tú,
      porque siempre van a salir bien,
      todo el mundo quiere vivir tu vida.

      Podemos coger una habitación llena de extraños,
      y los hacemos amigos,
      lo hacemos por todo el mundo,
      simplemente así, nunca termina.

      No importa de dónde venimos o a dónde vamos,
      tú eres el único que convierte un cielo gris en azul,
      y todo el mundo necesita un amigo como tú.

      Todo el mundo quiere agarrarte de la mano,
      todo el mundo quiero brillar así de brillante,
      todo el mundo quiere decir que puede,
      todo el mundo quiere vivir tu vida,
      todo el mundo quiere hablar como tú,
      solo quieren hacer las cosas que haces tú,
      porque siempre van a salir bien,
      todo el mundo quiere vivir tu vida.

      Somos ciudadanos del mundo así
      Yo siempre a tu lado y tú junto a mí
      El mundo está en tus manos, no lo sabes ya
      Como un diamante siempre brillará

      Todo el mundo quiere agarrarte de la mano,
      todo el mundo quiero brillar así de brillante,
      todo el mundo quiere decir que puede,
      todo el mundo quiere vivir tu vida.

      Todo el mundo quiere agarrarte de la mano,
      todo el mundo quiero brillar así de brillante,
      todo el mundo quiere decir que puede,
      todo el mundo quiere vivir tu vida,
      todo el mundo quiere hablar como tú,
      solo quieren hacer las cosas que haces tú,
      porque siempre van a salir bien,
      todo el mundo quiere vivir tu vida.

      Todo el mundo quiere agarrarte de la mano,
      todo el mundo quiero brillar así de brillante,
      todo el mundo quiere decir que puede,
      todo el mundo quiere vivir tu vida.

      -Somos ciudadanos del mundo así-
      -Yo siempre a tu lado y tú junto a mí-

      NOTA: Aunque haya publicidad subliminal en el video no recibo patrocinio alguno.

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