Radioterapia con control inspiratorio en cáncer de mama 5/5 (8)

La radioterapia representa uno de los pilares en el tratamiento conservador del cáncer de mama. Además de permitir conservar la mama, se ha observado que la radioterapia impacta de modo positivo sobre la supervivencia de las pacientes. Los avances técnicos han permitido, al igual que en otras patologías mejorar la distribución de la dosis de radiación y adaptarse a la peculiar morfología de la mama. Por otro lado, este aumento de la supervivencia del cáncer de mama hace pensar en la hipótesis de que exista una mayor probabilidad de detectar algunos efectos a largo plazo. Históricamente, la dosis de corazón de la radioterapia de mama izquierda se ha asociado con un riesgo de lesión cardíaca. Sin embargo, los datos sugieren que no existe un umbral conocido para determinar y predecir los efectos nocivos de la radiación en el corazón. En los últimos años, los avances técnicos han reducido al máximo esta posibilidad. La radioterapia con control inspiratorio es una técnica que aprovecha la posición más favorable del corazón durante la inspiración para minimizar las dosis cardíacas durante las sesiones de radioterapia.

Cabe decir que el daño cardíaco puede estar influenciado por muchos factores, que van desde el propio riesgo cardiovascular de la paciente, la quimioterapia, la terapia anti HER2 (p ej: el Herceptín o similar que es un tipo de inmunoterapia para el cáncer de mama con marcador HER2 positivo) o la propia hormonoterapia. En los casos en los que es la mama izquierda la que tiene que ser tratada, podría añadirse a estos factores mencionados la asociación de la irradiación resultante en esta localización del corazón.

Muchos de los estudios en los que se hace constancia de ese daño cardíaco provienen de una era donde se utilizaban técnicas 2D, en lugar de la técnica 3D actual y conformada donde la irradiación cardíaca está más medida y ha disminuido de forma drástica.

Rizando el rizo y dado que no se conoce la dosis umbral a partir de la cual se produce daño cardíaco, se está empezando a poner en valor la radioterapia con control inspiratorio que evitaría al máximo la irradiación cardíaca y coronaria. Esta técnica se basa en la observación de que durante la inspiración profunda, existe un aplanamiento del diafragma y el pulmón se expande, alejando de este modo el corazón de la llamada pared costal. Durante el proceso preparatorio del tratamiento o simulación la paciente respira profundamente y luego mantiene la inspiración durante la administración de la  irradiación. Como podemos ver en la figura que encabeza este post la irradiación del corazón se ve muy disminuida.

Actualmente, hay dos técnicas comúnmente usadas, el control inspiratorio voluntario o el control inspiratorio moderado. La técnica de control inspiratorio moderado es una técnica que emplea dispositivos de control activo de la respiración. Estos dispositivos suelen utilizar un espirómetro que permite controlar el flujo de aire a lo largo del ciclo respiratorio y detener el flujo de aire a un volumen umbral establecido, lo que hace que el paciente contenga la respiración para mantener este volumen. Esto no sólo se ha demostrado que disminuye la irradiación cardíaca, sino que también ha demostrado ser muy reproducible, lo que siempre es una preocupación cuando se monitoriza la gestión del movimiento de los órganos en radioterapia.

En sistemas de seguimiento ópticos se utiliza visión estereoscópica  para reconstruir la superficie 3D del paciente, la visualización de la alineación de la superficie de referencia y la superficie reconstruida en la región de interés para proporcionar la posición supervisión en tiempo real. Para este tratamiento hacen falta al menos dos imágenes de TAC correspondientes a respiración libre y al de control inspiratorio debiendo adquirirse ambas durante el proceso de la simulación. Las pacientes son entrenadas para respirar por la boca en lugar de la nariz. Los contornos de la paciente en las dos TAC se usarán para hacer coincidir las superficies diarias correspondientes del paciente del sistema de seguimiento óptico durante la configuración del tratamiento, para garantizar que las pacientes alcancen el mismo nivel de respiración que durante la simulación.

Como la toxicidad cardíaca secundaria a radioterapia tiene un período de latencia prolongado, no existen todavía datos clínicos sobre los efectos de esta técnica en la morbilidad y la mortalidad cardíaca por lo que actualmente es demasiado pronto para decir si efectivamente mejora los resultados. A pesar de esto, muchas comparaciones dosimétricas (todo el estudio previo que se realiza antes del tratamiento) han apuntado los beneficios del control inspiratorio, especialmente con respecto a los parámetros de dosis que recibe el corazón. De esta forma, esta técnica se ha asociado con mejoras significativas tanto significa dosis del corazón y la media de dosis a nivel coronario, cuando se comparan los mismos pacientes planificados con la respiración libre. Además, la obtención de datos retrospectivos del mundo real de gran análisis en centros comunitarios y académicos también demuestran que las pacientes tratados con control inspiratorio tenían, en promedio, dosis cardíacas más bajas que las tratadas con respiración libre.

Aunque la técnica de control inspiratorio es bien tolerada por la mayoría de las pacientes, éstas deben examinarse y seleccionarse cuidadosamente después de tener en cuenta factores como la capacidad de tolerar la técnica, el coste, la idoneidad de la paciente y el beneficio potencial según el tamaño, la ubicación y el tipo de tumor. Parece que las pacientes con cánceres de mama del lado izquierdo pueden tener un mayor riesgo de mortalidad cardíaca simplemente debido a la proximidad de la propia mama al corazón, por lo tanto, es probable que estas pacientes se beneficien más con la técnica de control inspiratorio.

Las pacientes con cánceres de mama del lado derecho también pueden beneficiarse de la técnica, en gran parte debido a la disminución de las dosis  totales del pulmón e hígado. Si bien la técnica se tolera bien en general, el tratamiento con control inspiratorio puede llevar más tiempo si se compara con una técnica de respiración libre estándar.

La radioterapia en el cáncer de mama ha demostrado mejorar el control local y la supervivencia general en los pacientes. Sin embargo, la toxicidad cardíaca asociada con la dosis de radiación al corazón podría disminuir parcialmente estos efectos. Las mejoras y los avances en la tecnología y la administración de la radioterapia a lo largo del tiempo han llevado a una disminución drástica en las dosis de corazón para quienes reciben radiación contra el cáncer de mama. La radioterapia con control inspiratorio es una herramienta importante para la preservación cardíaca y se ha asociado con una reducción de la dosis media del corazón. Este beneficio es mayor en aquellas pacientes con enfermedad del lado izquierdo y aquellas que reciben irradiación de la cadena ganglionar mamaria interna. Esta técnica también ha demostrado disminuir la dosis a los pulmones. Se están llevando a cabo más estudios para mejorar la técnica y optimizar la selección de pacientes que se pueden beneficiar del control inspiratorio durante su tratamiento con radioterapia.

Les dejo con un video explicativo sobre la radioterapia con control inspiratorio en el cáncer de mama.

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